造血干細(xì)胞移植后血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L時(shí)的護(hù)理

摘要：造血干細(xì)胞移植（HSCT）是近半個(gè)世紀(jì)來(lái)人類在惡性腫瘤治療方面取得的最為重要的突破性進(jìn)展之一。 隨著對(duì)造血干細(xì)胞特性、移植免疫及HLA配型等基礎(chǔ)研究的不斷深入，以及新的免疫抑制劑、抗感染藥物的出現(xiàn)和綜合治療能力的提高， 造血干細(xì)胞移植從最初的一項(xiàng)作為終末期患者的挽救措施，并且逐步發(fā)展成為一個(gè)完整的治療體系。HSCT患者造血系統(tǒng)經(jīng)預(yù)處理后嚴(yán)重受損，造血高度抑制，對(duì)患者的恢復(fù)有嚴(yán)重影響[1]。造血干細(xì)胞移植后，血小板低于20×109/L的持續(xù)時(shí)間一般為13～54d[2]。此階段有嚴(yán)重的出血傾向，密切觀察患者相關(guān)癥狀體征，對(duì)預(yù)防和治療出血很關(guān)鍵，對(duì)移植成功有重要的支持作用。

關(guān)鍵詞：造血干細(xì)胞移植；血小板；護(hù)理

出血是急性白血病的常見(jiàn)癥狀與死亡原因，血小板數(shù)量減少是最主要原因。在干細(xì)胞移植患者，血小板輸注閾值尚無(wú)定論，但是季鷗、陸化等人對(duì)237例患者臨床觀察，無(wú)明顯臨床癥狀時(shí)，血小板計(jì)數(shù) 10×109/L作為預(yù)防性血小板輸注閾值是安全的，但是合并發(fā)熱、新鮮小出血點(diǎn)、化療過(guò)程中需要提高至20×109/L[3]。血小板低時(shí)主要臨床表現(xiàn)為不同程度的皮膚粘膜出血，如牙齦出血、鼻出血、皮下出血等，當(dāng)血小板<20×109/L時(shí)極易并發(fā)顱內(nèi)出血，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡[4]。護(hù)理人員要密切觀察患者患者的出血情況，以便及早發(fā)現(xiàn)對(duì)癥治療。

1 血小板<20×109/L時(shí)的觀察要點(diǎn)及其護(hù)理

1.1口腔黏膜的觀察及護(hù)理 注意觀察患者口腔有無(wú)出血點(diǎn)，如有出血點(diǎn)，禁用牙刷刷牙，每餐前后用口泰及5%碳酸氫鈉溶液交替漱口。如有出血，用冰水漱口，有利于血管收縮，減少出血量[5]。對(duì)局部使用無(wú)菌棉球或明膠海綿壓迫止血；或者用2%碘甘油涂于出血處，有消炎止痛作用；或者腎上腺素稀釋液或云南白藥局部外用對(duì)口腔出血均有效[6]。囑患者勿剔牙，口唇使用紅霉素軟膏外涂，防止干裂出血?？谇蛔o(hù)理時(shí)動(dòng)作要緩慢、輕柔， 防止黏膜碰傷出血。

1.2鼻腔黏膜的觀察及護(hù)理 密切觀察鼻腔粘膜有無(wú)出血點(diǎn)及出血。囑患者勿挖摳鼻腔，天氣干燥或有結(jié)痂時(shí)使用薄荷油滴鼻液或石蠟油涂抹，以保持濕潤(rùn)[7]。有少量出血時(shí)，使用外用凝血酶棉球，或腎上腺素棉球填塞止血。嚴(yán)重出血時(shí)用碘仿紗條填塞鼻腔或用單氣囊雙腔鼻導(dǎo)管壓迫止血[8]。

1.3皮膚粘膜的觀察及護(hù)理 觀察患者全身皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)、皮下淤血、瘀斑等，注意觀察出血的部位、出血量及時(shí)間，特別注意觀察會(huì)陰部皮膚粘膜情況?；颊咂つw要保持清潔、干燥，避免擠壓或碰傷。造血干細(xì)胞移植后，患者有可能出現(xiàn)皮膚的移植物抗宿主病，表現(xiàn)為皮疹、紅斑、瘙癢等。此時(shí)囑患者穿寬松、柔軟的內(nèi)衣，避免摩擦。皮膚瘙癢者，可用碘伏棉簽涂抹，亦可給予爐甘石洗劑及激素軟膏涂擦，切勿抓撓皮膚。有發(fā)熱時(shí)用溫濕毛巾輕輕擦拭，切勿用力過(guò)度造成皮下淤血或皮膚破損，禁止熱敷，及時(shí)更換床單位及衣物[9]。進(jìn)行治療時(shí)盡量減少肌肉注射，靜脈穿刺時(shí)不扎止血帶，不拍打，爭(zhēng)取一針見(jiàn)血，避免出血，穿刺完畢局部按壓15min以上，直至不出血為止[10]。此外，注射部位及穿刺部位要交替更換，避免發(fā)生局部血腫。

1.4消化道出血的觀察及飲食護(hù)理

1.4.1消化道出血的觀察及護(hù)理 注意觀察患者嘔吐物及排泄物的情況，如嘔吐物及大便的顏色、性質(zhì)、量等，懷疑腸道出血時(shí)，及時(shí)留取大便標(biāo)本送檢以查明原因，防止消化道大出血的發(fā)生。一般出血量5ml/d時(shí)，糞便潛血實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性，出血量在50～70ml時(shí)，可見(jiàn)黑便[11]。常規(guī)每周定期查血象、凝血四項(xiàng)及大便潛血試驗(yàn)。保持大便通暢，避免不良刺激和用力排便，如有便秘及早使用開(kāi)塞露或者口服緩瀉劑，以免腹內(nèi)壓增高引起出血，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)輸注血小板懸液。

1.4.2飲食護(hù)理 飲食方面囑患者進(jìn)軟食，有牙齦出血時(shí)進(jìn)半流食。應(yīng)選擇清淡，高熱量，高維生素、高蛋白易消化的食物，避免辛辣、生硬、帶刺的食物，減少對(duì)口腔及胃腸道黏膜的摩擦與刺激，并且注意飲食衛(wèi)生。

1.5顱內(nèi)出血的觀察及護(hù)理 造血干細(xì)胞移植后，當(dāng)血小板<20×109/L時(shí)有自發(fā)出血的危險(xiǎn)，當(dāng)血小板<10×109/L時(shí)極易并發(fā)顱內(nèi)出血。此時(shí)患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)及情緒波動(dòng)等防止顱內(nèi)出血的發(fā)生。密切觀察患者，如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視力模糊、煩躁、瞳孔、意識(shí)、血壓變化等癥狀，提示顱內(nèi)出血，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救?；颊呷☆^高腳低位，及時(shí)吸痰、吸氧，采取止血及降低顱內(nèi)壓等治療措施。

1.6深部組織出血的預(yù)防及護(hù)理 囑患者減少活動(dòng)量并減輕活動(dòng)力度，避免過(guò)度負(fù)重和創(chuàng)傷性運(yùn)動(dòng)。一旦出現(xiàn)深部組織血腫或關(guān)節(jié)腔出血，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息、抬高患肢、給予冰袋冷敷或采取繃帶壓迫止血。此外女患者應(yīng)遵醫(yī)囑予婦康片調(diào)控月經(jīng)周期或用雄性激素阻止月經(jīng)來(lái)潮，防止出血不止。

2 輸注血小板的護(hù)理

當(dāng)血小板在10～20×109/L時(shí)，并伴有出血傾向即進(jìn)行預(yù)防性輸注血小板[12]。盡量使用機(jī)采血小板，鐘政榮，田萬(wàn)林等人證實(shí)機(jī)采血小板輸注無(wú)效率明顯低于手采血小板。HSCT后患者要輸注輻照血小板[13]。經(jīng)濟(jì)允許的話建議選用白細(xì)胞過(guò)濾器輸注血小板。熊曉燕對(duì)286例患者分別采用普通輸血器和白細(xì)胞過(guò)濾器滴注血小板進(jìn)行療效分析，結(jié)果表明后者能夠顯著降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率[14]。貯存溫度對(duì)血小板的活性影響很大，不能置于冰箱內(nèi)保存，需22℃振蕩保存，因此自血庫(kù)取回后應(yīng)盡快輸注[15]。 按照輸血規(guī)范進(jìn)行操作，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，密切觀察輸血反應(yīng)，確?？焖伲行?、安全的輸入體內(nèi)。

3 小結(jié)

綜上所述，HSCT后患者血小板<20×109/L的持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，出血危險(xiǎn)性大，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察病情，嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)處理相應(yīng)的并發(fā)癥，對(duì)減輕患者痛苦，預(yù)防全身感染，保證移植成功及提高生活質(zhì)量有重要意義。

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編輯/哈濤