15例失血性休克患者臨床觀察與治療護(hù)理

大量失血可引起失血性休克，臨床上外傷引起的失血多見于大血管破裂、四肢骨折、肝脾破裂等。休克的發(fā)生與失血量和失血速度相關(guān)，患者在快速、大量失血超過總血量的20%～40%時，得不到及時補(bǔ)充的情況下發(fā)生失血性休克；失血超過全身總血量的50%可導(dǎo)致死亡。失血性休克在臨床搶救過程中，護(hù)理人員早期觀察、詳細(xì)了解患者癥狀配合治療施護(hù)，對患者生命轉(zhuǎn)歸發(fā)揮至關(guān)重要的作用，現(xiàn)將在失血性休克護(hù)理工作中的幾點(diǎn)體會報告如下。

1臨床資料

54例均為2008年8月～2013年8月收治的失血性休克的患者，男性35例，女性19例，年齡18～68歲，平均年齡45歲。其中大血管損傷17例，肝脾破裂11例，開放性骨折23例，骨盆骨折3例。失血量1000～1500 mL者31例，失血量1500～2000 mL者16例，失血量2000 mL以上者7例。本組病例患者經(jīng)治療后53例痊愈，1例死亡。

2休克癥狀觀察

2.1精神狀態(tài) ①失血早期觀察神志是否清楚，有無口渴、煩躁不安、精神緊張或興奮現(xiàn)象。②進(jìn)入失代償期，患者腦組織供血逐漸減少，缺氧加重。表現(xiàn)為表情淡漠、意識模糊、感覺遲鈍，甚至昏迷，表示病情惡化，因此，要嚴(yán)密觀察患者神志與表情。

2.2脈搏、血壓與脈壓差的觀察 ①休克初期：脈搏加快，< 100次/min以下、尚有力。收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓升高，脈壓縮小。②中度休克期：脈搏在100～120次/min，收縮壓60～80 mmHg，脈壓小。③休克晚期：脈搏速而細(xì)弱或摸不清，收縮壓在60 mmHg以下或測不到。

2.3呼吸 健康人呼吸頻率為16～20次/min，大部分休克患者均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，當(dāng)呼吸加深加快或變淺不規(guī)則伴有鼻翼扇動，提示病情惡化。

2.4尿量監(jiān)測 ①休克早期：尿量<20 mL/h、比重增加，提示腎臟血液灌流量不足。經(jīng)治療后尿量維持在30 mL/h時表明休克已緩解。②中度休克期：發(fā)生代謝性酸中毒、多已無尿。③重度休克期尿閉、頻死。

2.5皮膚溫度、色澤 ①休克早期：皮膚有冷汗、面色蒼白、乏力、毛細(xì)血管充盈遲緩。②中度休克期：皮膚濕冷、面色蒼白、表情淡漠，唇、指甲青紫。③重度休克期：面色灰白、口唇指端青紫、淺表靜脈塌陷。④休克后期：皮膚厥冷（肢端明顯）。

3休克程度與失血量判斷

3.1休克前期 失血500～1000 mL時，血容量的10%～20%時，血壓、脈搏正常。

3.2輕度休克期 失血1000～1500 mL時，血容量的20%～30%時，脈搏可達(dá)120次/min，收縮壓降至10.75～12 kPa（80～90 mmHg） 脈壓差小。通常認(rèn)為收縮壓<90 mmHg、脈壓<20 mmHg是休克的表現(xiàn)，血壓回升，脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)的征象。

3.3中度休克期 失血1500～2000 mL時，血容量的30%～40%時，脈搏可達(dá)120～140次/min，收縮壓降至8～10.5 KPa（60～80 mmHg），Hct降至0.30以下。

3.4重度休克期 失血2000 mL以上，血容量的>40%，收縮壓低于8kPa（60 mmHg），甚至或測不到，脈率可達(dá)140次/min以上，甚至數(shù)不清。

3.5休克后期 失血量2500 mL以上，血容量的50%，可導(dǎo)致死亡。

4治療護(hù)理

4.1輸血指征

4.1.1 Hct（紅細(xì)胞壓積）<0.30，存在缺氧表現(xiàn)時需輸注懸浮紅細(xì)胞。

4.1.2膠體滲透壓<2.67 KPa或血漿蛋白<52 g/L時，需補(bǔ)充5%或20%白蛋白。

4.1.3血小板數(shù)<50×109/L時，需輸注機(jī)采血小板或手工分離濃縮血小板。

4.1.4凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）>1.5倍對照時，需輸注新鮮冰凍血漿10～15 mL/Kg和冷沉淀10～15 IU/kg體重。

4.1.5對于大量失血者，應(yīng)將紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血因子Ⅷ濃縮劑等進(jìn)行合理搭配使用。

4.2液體復(fù)蘇與輸血治療

4.2.1失血量小于全身血容量的20%時，對代償功能正常的患者不需輸血，只需輸晶體液和膠體液擴(kuò)容，便能保證組織供氧。

4.2.2輕度失血 失血量在800～1000 mL以內(nèi)時，輸晶體液即可糾正，可于3～4 h內(nèi)輸入1000～2000 mL液體；多不必輸血。

4.2.3中度失血 失血量在1000～1500 mL時，患者血壓多已下降，可于1 h內(nèi)輸入2000 mL晶、膠體液快速恢復(fù)血容量。如果Hct<0.30，有缺氧表現(xiàn)，可選用紅細(xì)胞懸液輸注。

4.2.4大量失血 失血量1500 mL以上者，患者血壓明顯下降，多處于休克狀態(tài)，輸液總量不應(yīng)少于失血量的3倍，并合理搭配使用紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀、新鮮冰凍血漿等。一般可在最初10～30 min內(nèi)輸入2000 mL液體或者更多，然后再根據(jù)患者反應(yīng)情況調(diào)整輸液速度或輸液量[2]。

4.2.5也可選用7.5%高滲氯化鈉進(jìn)行擴(kuò)容，按4 mL/Kg（約200～300 mL）于短期（2～20 min內(nèi)）快速輸注，必要時可15 min后重復(fù)1次，但總量不宜過多，更不可單獨(dú)應(yīng)用?？焖佥斪⒏邼B氯化鈉有升壓作用，故應(yīng)在控制出血后方可應(yīng)用。

4.2.6補(bǔ)充一定量晶體液之后，適量輸注膠體液，晶、膠比例以3∶1～4∶1為宜。

5護(hù)理要點(diǎn)

5.1取休克臥位 頭和軀干抬高20°～30°下肢抬高15°～20°以增加回心血量，室溫保持在18℃～20℃。

5.2保持呼吸道通暢 及時清理呼吸道分泌物，先經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量5～6 L/min，必要時采用面罩加壓供氧或氣管插管供氧。

5.3確保輸液通暢補(bǔ)充血容量 應(yīng)采取留置針建立兩條靜脈通路，選頸靜脈穿刺，同時急查血常規(guī)、凝血4項(xiàng)等，并通知輸血科備血。

5.4迅速止血 對需手術(shù)的患者應(yīng)在抗休克的同時做好必需的術(shù)前準(zhǔn)備，等待有效循環(huán)恢復(fù)后，及時施行手術(shù)處理原發(fā)病變，有效地治療休克 。大量出血后可適當(dāng)應(yīng)用洋地黃制劑，增加心肌收縮力。

5.5維持腎功 休克早期尿少，應(yīng)加快輸液速度；休克中期，血容量充足而尿量<30 mL/h，預(yù)防急性腎衰應(yīng)適當(dāng)使用利尿劑。

5.6應(yīng)用藥物改善心功能、糾正酸堿平衡失調(diào) 全身支持療法采用能量合劑能保持重要器官和細(xì)胞的功能，發(fā)現(xiàn)DIC征象，應(yīng)及時采取抗凝治療處理。

6討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷引起失血性休克取決于血量丟失的速度和丟失量，當(dāng)15 min內(nèi)失血少于全血量10%時，機(jī)體通過代償使血壓和組織灌注量保持穩(wěn)定，若快速失血時出血量超過總血量的20%左右，即可引起休克[3]。護(hù)理人員早期觀察做到4點(diǎn)：①定時監(jiān)測脈搏、血壓與脈壓差，在搶救過程中每隔15～30 min測量血壓1次并作好記錄直至血壓穩(wěn)定后可減少測量次數(shù)。在休克晚期應(yīng)每隔5～10 min測血壓-次直至穩(wěn)定。②定時監(jiān)測呼吸及尿量、凝血功能及相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，向輸血科急癥申請懸浮紅細(xì)胞、單采血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀輸血治療[4]。③定時檢測體溫，休克患者體溫一般偏低如患者突然體溫升高表示有其它感染要及時報告醫(yī)師。④注意觀察微循環(huán)的改變，患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑，應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救準(zhǔn)備工作。

本文54例外傷大失血引起失血性休克，其中大血管損傷17例，肝脾破裂11例，開放性骨折23例，骨盆骨折3例。在搶救過程中，密切觀察神志、表情與脈搏、血壓與心率、呼吸、尿量與體溫的監(jiān)測，對嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者建立兩條靜脈通道，以便輸液復(fù)蘇。對患者失血性休克的程度及出血量迅速做出判斷，采集靜脈血急查凝血功能和相關(guān)試驗(yàn)指標(biāo)。在搶救失血性休克施護(hù)過程中，爭取時間止血、抗休克，快速擴(kuò)充血容量，邊搶救休克邊做術(shù)前準(zhǔn)備，可明顯降低休克患者的病死率，提高生存率。

7結(jié)論

總之，在失血性休克搶救過程中，護(hù)理人員早期觀察，注意失血性休克患者生命體征，明確休克程度與失血量，迅速評估患者的病情。在每一環(huán)節(jié)積極有效的護(hù)理配合對搶救成功發(fā)揮至關(guān)重要的作用，護(hù)理人員不但要具有較好的搶救意識，而且要具備過硬的急救技能。并能熟練掌握急救藥品、儀器的使用，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇有效恢復(fù)血容量，改善低灌注狀態(tài)，預(yù)防并發(fā)癥，把握好各個搶救環(huán)節(jié)，提供最好的護(hù)理服務(wù)，才能提高休克患者的搶救成功率。

參考文獻(xiàn)：

[1]張亞琴.嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的急診護(hù)理與并發(fā)癥預(yù)防[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6（3）：166-167.

[2]胡貴珍.創(chuàng)傷性休克87例急救體會[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2011，5（20）：392-393.

[3]秦秀芳，郝亞榮，等.失血性休克的急救護(hù)理進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2012，09.

[4]王明才.方玉慧，等.輸血醫(yī)學(xué)應(yīng)用數(shù)據(jù)[M].山東：濟(jì)南出版社，2010：104-105.

編輯/張燕