重度僵硬型脊柱側(cè)后凸畸形手術(shù)前后護(hù)理探討

摘要：目的 探討14例重度僵硬型脊柱側(cè)后凸畸形手術(shù)前后的護(hù)理。方法 選擇14例重度僵硬型脊柱側(cè)后凸畸手術(shù)患者為研究對象，均實施綜合護(hù)理干預(yù)手段，觀察護(hù)理對手術(shù)效果的影響。結(jié)果 14例術(shù)后患者側(cè)凸Cobb角15～71°，平均31.3°，糾正率71.9%，后凸22～48°，平均34.9°，糾正率59.3%，患者均獲得術(shù)后隨訪7月～31月，平均12.7月。結(jié)論 加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)能夠有效保障僵硬型脊柱側(cè)后凸畸手術(shù)治療效果，改善生活質(zhì)量，提高生存率。

關(guān)鍵詞：重度僵硬型脊柱側(cè)后凸畸形；手術(shù)；探討

重度僵硬型脊柱側(cè)后凸畸形多指>80°的側(cè)凸和或后凸Cobb角 [1]，嚴(yán)重影響人體外觀與走路姿勢，可造成胸廓畸形，對患者心臟、呼吸正常功能帶來影響，嚴(yán)重可帶來生命威脅。2008年2月～2010年1月，我院共收治14例重度僵硬型脊柱側(cè)后凸畸形患者，所有患者均實施矯形術(shù)，手術(shù)效果均成功。本文選擇14例手術(shù)患者，回顧性分析手術(shù)前后的護(hù)理干預(yù)及功能鍛煉效果。

1資料與方法

1.1一般資料 本組14例患者男性6例，女性8例，年齡15～31歲，平均（22.1±3.2）歲；其中6例先天性，7例特發(fā)性，1例神經(jīng)纖維瘤病；側(cè)凸Cobb角81～139°，平均（111.2±15.3）°，后凸57～165°，平均（85.8±6.8）°。

1.2方法 14例患者均為全身麻醉氣管插管下手術(shù)，取患者俯臥位，行后路松解多節(jié)段經(jīng)椎弓根釘棒內(nèi)固定三維矯形植骨胸廓成形術(shù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理 14例患者中多見于青少年，因備受歧視造成心理承受能力較差，迫切渴望手術(shù)成功，又擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后效果，表現(xiàn)出焦慮恐懼等負(fù)性情緒。護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)分析患者個性心理狀況，進(jìn)行針對性的疏導(dǎo)。向患者手術(shù)醫(yī)生，告知手術(shù)治療必要性、手術(shù)方法、目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，增加患者治療的信心及治療依從性。

2.2呼吸功能訓(xùn)練 由于脊柱后凸嚴(yán)重，患者呼吸肌發(fā)育出現(xiàn)障礙，收縮力較弱，且胸廓畸形導(dǎo)致肺組織發(fā)育嚴(yán)重受限[2]，術(shù)后可能出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前肺功能的定期測量，指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉。可采取深深呼吸、有效咳嗽、吹氣球、擴(kuò)胸運(yùn)動等方法，呼氣時可用雙手?jǐn)D壓胸廓及腹部，吸氣時應(yīng)保持最大努力吸氣擴(kuò)胸，同時雙手做伸展運(yùn)動，4次/d，30min/次；吹氣泡鍛煉可將玻璃瓶內(nèi)盛半瓶清水，口吸塑料細(xì)管盡力向瓶內(nèi)水中吹氣泡，2～6次/d，30min/次。

2.3 術(shù)中喚醒試驗 因手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，可能會對脊髓神經(jīng)造成傷害，因此需要時常從全麻狀態(tài)將患者\(yùn)"喚醒\"，以利于配合手術(shù)醫(yī)生。常用鍛煉方法可采取術(shù)前俯臥位，讓患者閉目根據(jù)口令活動足踝部及足趾，2～6次/d，10min/次。手術(shù)過程中進(jìn)行喚醒試驗，可避免損傷患者神經(jīng)。

2.4術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前仔細(xì)檢查手術(shù)區(qū)域與臨近皮膚是否有感染病灶或傷口，術(shù)前3d用肥皂水反復(fù)清洗背部，術(shù)前1d用備皮刀將手術(shù)區(qū)域皮膚的汗毛、毛發(fā)剃凈。后路備皮范圍包括頸椎-骶尾部。

2.5預(yù)防感染 雖然術(shù)后感染與否主要取決與術(shù)中嚴(yán)格無菌操作及患者是否存在易感因素，但術(shù)前給予足夠重視和預(yù)防感染也很重要。常規(guī)于術(shù)前1d，靜脈點滴抗生素，術(shù)中在常規(guī)應(yīng)用同種劑量的抗生素1次。

2.6其他準(zhǔn)備：手術(shù)平均時間為9.2h，對患者的耐受性有極大的考驗，術(shù)前加強(qiáng)對患者體位訓(xùn)練尤其必要，可指導(dǎo)患者采用俯臥位休息；有意識強(qiáng)化患者術(shù)前3d床上大小便；同時應(yīng)常規(guī)檢查，加強(qiáng)與輸血科配合，以保證術(shù)中用血量。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1嚴(yán)密觀察病情 患者返回病房后，應(yīng)妥善固定各引流管，加強(qiáng)術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測神志、血壓、心率等變化。在患者麻醉尚未完全清醒前，將患者頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢，調(diào)整吸氧2～4L/min。術(shù)后鋪氣墊床，取平臥位2h，2h后采取軸線45°翻身，翻身頻率保持為每1～2h左右一次。由于患者脊柱側(cè)凸嚴(yán)重，應(yīng)盡量避免平臥位，翻身保證整個脊柱一直線，雙下肢置于髖膝關(guān)節(jié)稍曲位，動作一定要輕揉。

3.2脊髓神經(jīng)功能觀察 手術(shù)牽拉會對脊髓造成損傷[3]，返回病房應(yīng)立即做喚醒試驗，可牽拉導(dǎo)尿管觀察患者反應(yīng)；患者麻醉完全清醒后，指導(dǎo)患者活動雙下肢，密切關(guān)注雙下肢的感覺，耐心傾聽患者主訴，若患者主訴困倦、或肢體發(fā)沉、或肢端劇烈疼痛麻木，應(yīng)立即報告醫(yī)生行相應(yīng)處理，以預(yù)防不可逆的神經(jīng)損傷。一般情況下手術(shù)所致脊髓神經(jīng)損傷在麻醉清醒后就有所表現(xiàn)，本組1例女性患者，于麻醉清醒后感覺一側(cè)下肢出現(xiàn)活動障礙，經(jīng)檢查肌力下降至Ⅰ級，考慮為矯形過度所致，重返手術(shù)室采取去除一根螺釘放松支撐，加服甲強(qiáng)龍沖擊治療，第2d肌力恢復(fù)為Ⅳ級，3d后經(jīng)檢查為正常狀態(tài)。

3.3負(fù)壓引流管的護(hù)理 對于術(shù)后傷口放置的負(fù)壓引流管，固定必須良好，同時通暢引流管。術(shù)后1～2h內(nèi)（尤其是24h內(nèi)）應(yīng)密切觀察引流液顏色量、性質(zhì)、引流量，術(shù)后24h內(nèi)引流量應(yīng)<500ml。若引流量>500ml則應(yīng)提防失血性休克；或患者感覺頭痛，嘔吐，應(yīng)觀察有無腦脊液外漏，將將引流管負(fù)壓引流調(diào)整常壓狀態(tài)、或拔除引流管，并迅速取患者頭低足高位，補(bǔ)充高滲鹽；若48～72h引流量<50 ml/d，則可將引流管拔出。

3.4胃腸道反應(yīng) 由于重度側(cè)后凸患者多伴有內(nèi)臟扭曲或受壓迫，胃腸功能或多或少受損，同時由于全麻對胃腸神經(jīng)的抑制，患者術(shù)后3d都會出現(xiàn)一定程度惡心，嘔吐、腹脹等胃腸反應(yīng)，一般要求術(shù)后禁食1～2d。3d后要預(yù)防腸系膜上動脈綜合癥發(fā)生[4]。本組出現(xiàn)1例腸系膜上動脈綜合癥，采取禁食補(bǔ)液與胃腸減壓后，7d后患者癥狀完全消失。

3.5飲食指導(dǎo) 一旦患者胃腸自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能恢復(fù)正常，可先飲水，若患者無不適反應(yīng)后，給予流食-半流食-軟食-普食進(jìn)食方案，進(jìn)食遵循少量多餐原則，多進(jìn)食高熱量、高蛋白、多維生素、清淡食物，指導(dǎo)患者家屬給患者順時針方向環(huán)行給予臍周5～10min按摩，禁忌牛奶，糖類食物，多食水果、蔬菜。

3.6并發(fā)癥的預(yù)防 ①預(yù)防切口感染：因于手術(shù)時間長、切口范圍大、創(chuàng)傷大等原因，會對軟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)后傷口易發(fā)生感染。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，合理使用抗生素，及時更換敷貼，保持切口清潔干燥。本組沒有發(fā)現(xiàn)切口感染患者，切口均Ⅰ類/甲愈合。②應(yīng)激性潰瘍：麻醉、手術(shù)刺激均會導(dǎo)致患者發(fā)生消化道神經(jīng)功能紊亂，可采用洛賽克40mg靜推來預(yù)防。③肺部感染：應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽，咳痰、擴(kuò)胸等運(yùn)動形式，以增加肺活量，減少肺部感染。④泌尿系感染：動態(tài)觀察尿液顏色、性質(zhì)及尿液量，每日用新潔爾（1：1000）滅棉球檫拭會陰部，沖洗膀胱沖洗，定期更換防逆流尿袋，鼓勵患者多飲水，以預(yù)防感染及結(jié)石的發(fā)生。本組患者一般術(shù)后留置尿管時間在1w左右，因患者懼怕疼痛，不愿自行排便，拔除導(dǎo)尿管后患者尿潴留的概率比較大，我科護(hù)士經(jīng)實踐，采用腹部熱滾動按摩+開塞露納肛的治療方法可有效緩解。

4 功能鍛煉

麻醉清醒后即可鼓勵患者進(jìn)行上下肢的活動，術(shù)后第1d在疼痛耐受的情況下，囑患者加強(qiáng)四肢各關(guān)節(jié)的主動活動，第3d指導(dǎo)鼓勵患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮運(yùn)動及直腿抬高練習(xí)，2w后拆線。

5 出院指導(dǎo)

患者應(yīng)絕對臥床1～1.5月，經(jīng)拍片檢查后路初步有融合跡象時，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，佩帶支具下床進(jìn)行運(yùn)動，多進(jìn)行四肢運(yùn)動，少做軀體扭轉(zhuǎn)、彎腰、側(cè)屈等活動；加強(qiáng)營養(yǎng)支持及干預(yù)，定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。

6結(jié)論

重度側(cè)后凸畸形后路松解楔形截骨手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，出現(xiàn)失血性休克比例極高。應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理、呼吸功能訓(xùn)練、術(shù)中喚醒試驗、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防感染等術(shù)前護(hù)理，以及術(shù)后對患者病情、脊髓神經(jīng)功能觀察，做好負(fù)壓引流管、胃腸道反應(yīng)、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防等方面的干預(yù)手段，并積極進(jìn)行功能鍛煉，開展綜合護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)手術(shù)治療效果的提高。

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編輯/王海靜