摘要:目的 探討重癥腦外傷昏迷患者的合理有效的護理方法。方法 對32例重癥腦外傷昏迷患者進行嚴密的病情觀察、有效的基礎護理、氣道管理、高壓氧治療的護理、康復護理。結果 經過治療和護理,治愈12例,好轉18例,治愈好轉率占94%。結論 有效的護理是預防并發(fā)癥,降低致殘率的重要環(huán)節(jié)。
關鍵詞:腦外傷;昏迷;護理
重癥腦外傷患者的昏迷時間長,病情變化快,并發(fā)癥多,死亡率高。除應及時診斷和搶救治療外,還應精心合理地加強護理。這不僅是搶救患者生命的關鍵,也是對鞏固手術治療效果和促進患者康復,減少致殘率的重要環(huán)節(jié)?,F(xiàn)將護理體會報道如下。
1 臨床資料
2008年6月~2013年6月,我科共收治重癥腦外傷昏迷患者32例,其中男20例,女12例,年齡20~68歲,平均38歲。致傷原因中車禍20例,墜落損傷8例,暴力打傷4例。入院時所有患者均存在程度不等的昏迷,按GCS評分3~8分。CT檢查示腦挫裂傷伴硬膜下血腫18例,腦挫裂傷伴硬膜外血腫和硬膜下血腫10例,彌漫性腦腫脹4例。本組患者均行手術治療,其中標準外傷大骨瓣減壓19例,骨瓣開顱顱內血腫消除13例。根據(jù)病情開展有效的綜合治療如營養(yǎng)神經、止血、脫水劑、降低顱內壓、抗菌素的使用。32例患者經過積極治療和護理,治愈12例,好轉18例,死亡2例。
2 護理
2.1病情觀察
2.1.1意識觀察 患者的意識變化是判斷顱腦損傷程度及顱內壓升高與否的重要指征,意識障礙是重型腦外傷患者最常見的變化之一。觀察的方法是呼喚患者的名字,捏患者的皮膚以及針刺,壓迫眶上神經等。
2.1.2瞳孔的觀察 每10min觀察1次患者瞳孔的大小,雙側是否等大,對光反應。因為瞳孔變化可以反映腦組織損傷的程度以及是否存在顱內出血[1]。
2.1.3生命體征的觀察 進行心電監(jiān)護,注意血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。有進行性血壓升高,脈搏變慢而深,提示顱內壓升高,立即處理。
2.2氣管切開的護理
2.2.1病室環(huán)境 氣管切開后,保持室內環(huán)境空氣清新,開窗通風2次/d,30 min/次,溫度18℃~22℃,濕度60%~70%。限制探陪人員。
2.2.2 體位 手術后取平臥位,24h后抬高床頭15°~30°。這樣可以加強患者腦部的靜脈回流,從而減輕腦水腫的發(fā)生及程度[2]。頭頸,軀干應保持在同一水平,翻身應保持軸線扭動。避免頸部扭曲致套管刺激或脫出發(fā)生呼吸困難。
2.2.3加強氣道濕化 濕化劑首選0.45%氯化鈉,其效果優(yōu)于生理鹽水[3]。采用微泵持續(xù)濕化法,將濕化液持續(xù)均勻定量地注入呼吸道。在氣管切開處覆蓋雙層濕紗布,濕度以不滴水為宜。
2.2.4加強吸痰護理 嚴格掌握吸痰指針。遵循無菌操作原則,先吸氣道內,更換吸痰管后再吸口腔,鼻腔。吸痰管質地柔軟,操作輕柔,吸痰前加大吸氧流量。
2.2.5傷口護理 氣管切開后傷口應保持清潔干燥,氣管導管下墊無菌紗布,根據(jù)敷料污染情況決定換藥次數(shù),一般地1~2次/d,如分泌物沾濕敷料,應隨時更換。
2.2.6管路管理 套管妥善固定,防止脫落。氣管內套管消毒1~2次/d,外套管7~10d更換1次。病情穩(wěn)定,呼吸功能恢復,能有效排痰時,可行堵管,先堵內套管的1/2,觀察24h,無呼吸困難,可全堵,再觀察24~48h,患者呼吸平穩(wěn)可拔管。
2.3提高機體免疫力 為提高腦外傷患者的機體免疫力,必須盡快讓患者攝入高蛋白、高維生素、高熱量的飲食?;颊呷魺o消化道出血等并發(fā)癥,應盡早給予腸道內營養(yǎng)。腸道內營養(yǎng)安全、可靠、經濟,在保證患者獲得充足營養(yǎng)的同時,食物可促進胃腸道激素分泌,有利于維持腸屏障功能完整性,減輕應激狀態(tài)下腸粘膜萎縮,降低腸道通透性,改善腸粘膜的免疫功能[4]。一般傷后或術后48h可置胃管,抽取胃液無異常時可先予以溫開水注入,24h后再注入鼻飼液[5]。鼻飼量不超過200ml/次,間隔時間不少于2h,溫度38℃~42℃。選擇流質飲食,如能全力、瑞素、牛奶。根據(jù)病情加一些果汁、肉湯、魚湯、雞湯、米湯等。種類及量由少到多,由簡單到豐富。鼻飼時床頭抬高30°~40°鼻飼后保持半臥位20~30min,以免引起食物反流。鼻飼前翻身、叩背,吸盡痰液,鼻飼后30min內盡量避免吸痰、拍背護理。管飼前后均用溫開水20~30ml沖洗導管,以保持導管清潔通暢。
2.4降溫護理措施
2.4.1物理降溫 大多數(shù)的腦外傷患者會出現(xiàn)持續(xù)性高熱。目前臨床上多采用物理方式進行降溫,例如頭部置冰帽、冰枕,冰袋放置在患者頸部、腋下、腹股溝等大血管淺表處來降低、控制中樞性高熱。36℃~40℃的溫水或30%~50%的酒精進行擦浴。禁擦前胸、后頸、下腹部,這些部位對酒精刺激敏感,易引起心率減慢、血壓下降、腹瀉。
2.4.2藥物降溫 ①冬眠療法:冬眠1號半量,用于躁動不安的高熱患者以抑制活動,減少熱量的產生;②大劑量激素:能改善毛細血管通透性,防止腦水腫。
2.5高壓氧治療的護理
2.5.1高壓氧治療腦外傷的作用機制 ①迅速增加血氧量、氧分壓,從而迅速改善受損神經的缺氧狀態(tài);②迅速使腦血管收縮,減輕腦水腫,降低顱內壓,并能促進腦血管側支循環(huán)的建立,促進病灶周圍組織或健腦細胞的重組或代償。
2.5.2高壓氧(HBO, High Pressure Oxygen)治療時機 顱腦外傷患者在生命體征穩(wěn)定的前提下,排除顱內活動性出血,早期HBO治療是一個重要原則,最佳HBO治療時間為傷后3d[6]。
2.5.3高壓氧治療方法 餐后30min~1h進艙治療,不可過飽。高壓氧治療壓力為0.2MPa,用開放式口鼻面罩吸氧,30min/次,中間休息10min,再吸氧30min。1次/d,10d為1個療程,療程間隔3~5d。3~5個療程為1個周期。意識恢復可繼續(xù)做肢體恢復的療程。
2.6并發(fā)癥的預防
2.6.1壓瘡的預防 保持床單元清潔干燥,溫水擦澡2次/d,經常翻身,定時按摩骨突受壓處,可給患者睡氣墊床。
2.6.2肺部感染的預防 加強口腔護理,定時翻身叩背,及時有效吸痰,對肺部感染進行有效控制。
2.6.3泌尿系感染的預防,導尿管應用硅膠材料 嚴格無菌操作,導尿口清潔消毒2次/d,定時更換留置尿管。每日更換引流尿袋,嚴防尿液逆流。應留標本做尿常規(guī)檢查1次/w。如有尿路感染,及時治療。
2.6.4深靜脈血栓的預防 由于重癥腦外傷患者長期臥床,下肢活動少或偏癱,血流緩慢。另外腦損傷后為降低顱內壓,通常給予甘露醇、速尿、激素,同時為防止腦水腫限制患者攝水量,造成血液濃縮高凝狀態(tài)。這些易導致下肢深靜脈血栓形成。應抬高患肢20°~30°以促進血液回流,注意患肢保暖,使用彈力繃帶加壓包扎,阻斷淺靜脈,以促進血液回流。幫助患者被動活動患肢。
2.6.5角膜潰瘍的預防 顱腦損傷患者角膜感覺減退,眼瞼閉合不全,角膜暴露易干燥壞死,可用生理鹽水敷料覆蓋,保持患者眼睛濕潤。
2.7安全防護 腦外傷的患者常有躁動或意識譫妄。應使用有床擋的病床,保持床檔的完整結實,對雙上肢適當有效約束。在床檔周圍加以枕頭或小棉被,防止腿部活動時撞擦傷。根據(jù)病情適時適量止痛鎮(zhèn)靜[7]。躁動時不僅引起氧耗的增加,血壓升高,顱內壓增高,還增加顱內出血的危險,意外拔管、墜床。
2.8刺激性康復護理 對于昏迷患者病情相對穩(wěn)定時,盡早采用刺激性康復護理,能促進未受累的腦細胞進行代償,從而彌補受損細胞的功能,改變大腦皮質的抑制狀態(tài),加快意識恢復[8]。可采用聽覺刺激、光照刺激、冷熱刺激、疼痛刺激、撫摸刺激。如親人的呼喚,聽熟悉的音樂,自然光線照射,溫水<50℃洗腳,棉簽輕劃四肢較敏感部位,親人撫摸肢體、頭面部。
2.9早期功能鍛煉 依據(jù)患者的病情,對語言、智力、肢體運動各方面由易到難,漸進的進行康復鍛煉。以使關節(jié)、肌肉收縮功能得到保持,患者昏迷時需保持其肢體及關節(jié)的功能位置。
總之,重癥腦外傷昏迷患者病情重、復雜多變,需要醫(yī)護人員高度的責任心和精湛的醫(yī)療護理技術。通過對患者進行細致全面的護理,可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高治愈率,降低致殘率,改善患者的預后,提高生存率。
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編輯/哈濤