手術(shù)治療跟骨粉碎性骨折的護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 促進(jìn)跟骨粉碎性骨折的早期康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。方法 對(duì)我院的86例患者的臨床護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 優(yōu)51例，良27例，可8例，優(yōu)良率91%。無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)根骨粉碎性骨折的護(hù)理，能夠有效提升治療效果，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞： 跟骨骨折；手術(shù)；護(hù)理

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，占全身骨折的1%～2%，占足部骨折的75%，約75%的跟骨骨折會(huì)累及距下關(guān)節(jié)面，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（ DIACF）[1]。近年來(lái)統(tǒng)計(jì)顯示開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折較非手術(shù)方法具有更好的療效，但常常伴有較高發(fā)生率的傷口感染、距下關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、足負(fù)重能力減弱，行走困難等嚴(yán)重后遺癥。而手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、圍術(shù)期護(hù)理及后期康復(fù)訓(xùn)練等對(duì)于治療效果相當(dāng)重要。2010年1月～2010 年 12 月，我們采用切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定及人工骨植骨術(shù)治療跟骨粉碎性骨折86例（107足），獲得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組86 例（ 107足），男75例，女11例； 年齡21～58歲，平均38歲。單側(cè)65例，雙側(cè)21例。高處墜落傷71例，車(chē)禍傷15例。合并四肢骨折9例，胸腰椎骨折3例。

1.2 方法 傷后3～14d擇期手術(shù)，選擇連續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉?；颊哐雠P位，調(diào)整好患肢位置。在跟骨外側(cè)常規(guī)取\"L\"形切口，沿切口逐層切開(kāi)，深至深筋膜，在操作切口的過(guò)程中要注意切口周?chē)纳窠?jīng)保護(hù)，在顯露出腓骨肌腱鞘后，小心切開(kāi)骨膜并緩慢推開(kāi)，將骨折部位進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后采用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。復(fù)位后，在骨內(nèi)空腔填充事先準(zhǔn)備的人工骨，置放負(fù)壓引流管，逐層縫合。術(shù)后48h內(nèi)根據(jù)患者實(shí)際情況拔出引流管，2～3w后根據(jù)患者實(shí)際情況拆線。

2 結(jié)果

本組術(shù)后隨訪 6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。根據(jù) Maryland評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu) 51足，良27足，可8足，優(yōu)良率達(dá)91%。本組無(wú)一例發(fā)生感染、皮緣壞死、骨筋膜室綜合征及腓腸神經(jīng)損傷。

3康復(fù)護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理要做好宣教 在患者入院后，護(hù)士應(yīng)當(dāng)迅速了解病情，了解患者的心理狀況，做好個(gè)性化心理護(hù)理，消除患者的緊張情緒及恐懼感，取得患者配合。為了使患者獲得安全感，可介紹成功的病例，講解手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)目的、關(guān)鍵步驟、術(shù)前禁食時(shí)間及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等。讓患者有心理準(zhǔn)備，主動(dòng)配合治療并完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前一天術(shù)區(qū)皮膚消毒，在術(shù)前30min內(nèi)輸注抗生素。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位管理 術(shù)后早期抬高患肢，坐位時(shí)避免患足下垂，以促進(jìn)靜脈、淋巴回流，減輕患肢腫脹。術(shù)后患足可以維持輕度跖屈位，可以有效降低切口的皮瓣張力，方便切口愈合。

3.2.2術(shù)后觀察 在術(shù)后要密切注意患者足部是否出現(xiàn)腫脹，在術(shù)區(qū)敷料是否出現(xiàn)滲血或者滲液。密切觀察患者足背的脈搏情況，在足趾運(yùn)動(dòng)過(guò)程中是否會(huì)出現(xiàn)牽拉痛，注意是否有組織存在缺血現(xiàn)象。如果患者出現(xiàn)足部腫脹，足趾運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)牽拉痛，組織呈現(xiàn)非正常蒼白及灰色，需要立即報(bào)告主治醫(yī)師進(jìn)行觀察與處理。注意觀察引流液顏色和量，要保持引流通暢。注意觀察切口周?chē)つw的色澤和溫度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮緣壞死的征兆，必要時(shí)可以用紅外線或超短波等理療，以利于腫脹消退，促進(jìn)軟組織修復(fù)； 術(shù)后48h內(nèi)切口局部可以冷敷，以減少出血。

3.2.3 康復(fù)教育 由相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行。在患者術(shù)前對(duì)患者講述手術(shù)的目的及其主要操作流程，對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及可能使用的藥物進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，并告知患者這樣做的目的與效果，降低患者因?yàn)椴恢槎霈F(xiàn)的不安情緒?；颊咴谛g(shù)后要嚴(yán)禁吸煙與過(guò)早下地走動(dòng)，防止術(shù)區(qū)出血。

3.2.4 康復(fù)鍛煉 ①術(shù)后第1d： 進(jìn)行足趾的被動(dòng)屈伸鍛煉。②在術(shù)后的第2d： 對(duì)患者進(jìn)行足趾跟踝關(guān)節(jié)的適當(dāng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)要主動(dòng)背伸及跖屈鍛煉，其中特別需要注意的一點(diǎn)是跖屈鍛煉，該鍛煉對(duì)于患者的功能恢復(fù)與維持有很重大的意義。③在術(shù)后的第1w： 對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)或者是主動(dòng)屈伸鍛煉，每次的鍛煉時(shí)間維持在20～30min，進(jìn)行1～2次/d，以保證關(guān)節(jié)功能的正?；謴?fù)。④在術(shù)后的2～3w內(nèi)：當(dāng)切口拆線后，可以開(kāi)始逐漸進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能的鍛煉，在進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的鍛煉過(guò)程中需要根據(jù)患者自覺(jué)疼痛度來(lái)決定時(shí)間與動(dòng)作，要遵循循序漸進(jìn)的過(guò)程與時(shí)間，開(kāi)始的幅度可由10～20°開(kāi)始，逐漸增加。

3.2.5 負(fù)重訓(xùn)練 ①術(shù)后4～6w： 患者可以開(kāi)始扶拐下地進(jìn)行不負(fù)重行走練習(xí)，讓患者學(xué)會(huì)使用拐杖，并教會(huì)三點(diǎn)步行法，在練習(xí)的過(guò)程中需要保持兩拐與健足之間角度是三角形，可以讓三點(diǎn)都獨(dú)立承重[3]。②術(shù)后 8～12w： 根據(jù) X線片所示的骨折愈合情況開(kāi)始指導(dǎo)患者扶拐下地逐漸負(fù)重訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，單側(cè)骨折8～10w開(kāi)始進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，雙側(cè)骨折的患者在12w后可以開(kāi)始從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上面，逐步開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練。③在術(shù)后6個(gè)月后： 患者可以完全進(jìn)行負(fù)重鍛煉行走。

4 結(jié)論

跟骨作為人體中最大跗骨，對(duì)人體行走與負(fù)重中起著十分重要的作用，在人直立的時(shí)候，跟骨幾乎負(fù)重了整個(gè)人體的1/4重量。但是因?yàn)楦堑男螤畈灰?guī)則，與距骨之間有3個(gè)關(guān)節(jié)面，共同構(gòu)成關(guān)節(jié)，在其周?chē)^多韌帶與血管神經(jīng)組織，便讓跟骨骨折變得十分難處理。特別是出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果不經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的治療，一般情況下都會(huì)造成患者足部功能缺失，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致殘疾 [2]。在治療的過(guò)程中，如果治療措施錯(cuò)誤，那么關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況不好，那么在完全愈合后，人無(wú)法進(jìn)行直立行走，不能承受人直立時(shí)候的重量，對(duì)于人的生活與工作都會(huì)帶來(lái)極大的影響。手術(shù)能夠有效回復(fù) Bohler角的相關(guān)角度，復(fù)位關(guān)節(jié)面，對(duì)跟骨的原長(zhǎng)度、高度與高度都實(shí)現(xiàn)再現(xiàn)。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位還能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位，讓復(fù)位效果更好，內(nèi)固定鋼板固定為跟骨的恢復(fù)提供良好恢復(fù)環(huán)境，從而降低并發(fā)癥與提升治療效果。另外，跟骨骨折的負(fù)重訓(xùn)練，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)X線骨折愈合情況以及患者的個(gè)體差異，制定個(gè)體化的訓(xùn)練計(jì)劃，適宜安全的指導(dǎo)負(fù)重訓(xùn)練，并要掌握好訓(xùn)練的進(jìn)度，對(duì)于粉碎性骨折患者應(yīng)適當(dāng)延遲負(fù)重。本組86例跟骨粉碎性骨折患者行異形鎖定鋼板內(nèi)固定及人工植骨術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)安全有效的康復(fù)護(hù)理措施，患肢功能恢復(fù)良好，療效肯定。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳雁西，梅炯，劉新成，等.跟骨鎖定鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（12）：1121-1125.

[2] 王旭東，孫永勝，曲劍林，等.跟骨鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（4）：370.

[3] 徐豐涌，陳鑫營(yíng)，陳天恩，等.跟骨粉碎性骨折圍術(shù)期中西藥消腫療效對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，08（34）：119-121.

編輯/王海靜