經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)的手術(shù)配合

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)療水平的提高，人類的平均壽命逐年增長，2011年中國人的平均壽命可達(dá)73歲。人口已進(jìn)入老齡化，前列腺增生患者越來越多，常表現(xiàn)為尿頻尿急、排尿困難、血尿。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（PKRP）因其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)被越來越多的前列腺增生患者所接受，而這類患者年齡偏高，機(jī)體各方面功能下降，也給手術(shù)及手術(shù)室護(hù)理提出了挑戰(zhàn)。2013年1～12月我院采用PKRP治療BPH患者共300例，均得到滿意療效?，F(xiàn)對(duì)手術(shù)配合體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 BPH患者300例，年齡55～90歲，平均年齡72.5歲，均有不同程度的進(jìn)行性排尿困難等癥狀，250例有尿潴留史，并發(fā)膀胱結(jié)石 85例，上尿路積水30 例。腦心肺疾患 200例，糖尿病 50例，老年性慢性支氣管80例。

1.2方法 采用常規(guī)硬脊膜外腔阻滯麻醉，有2例因?yàn)橐庾R(shí)不清采取全身麻醉，均截石體位。應(yīng)用等離子體雙極汽化切割與影像系統(tǒng)，用生理鹽水做工作遞質(zhì)連續(xù)沖洗，直視下置入膀胱鏡行前列腺切除，術(shù)畢放置F22三腔導(dǎo)尿管引流給予膀胱沖洗。10例用大力碎石鉗將結(jié)石鉗碎，30例用鈥激光將結(jié)石擊碎，隨沖洗液沖出。

1.3結(jié)果 手術(shù)時(shí)間30～60min，平均45min，手術(shù)過程順利。術(shù)后無電切綜合癥發(fā)生，無護(hù)理并發(fā)癥。

2術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 術(shù)前1d訪視患者，全面了解患者的身心狀況，查閱術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)單，是否有高血壓、心臟病、糖尿病，有無行動(dòng)不便等。針對(duì)老年人理解力、反應(yīng)力較慢的特點(diǎn)和對(duì)手術(shù)存有恐懼、焦慮，但又希望經(jīng)過手術(shù)治療能解決長期的病痛折磨的心理，在訪視中先介紹自己，并要耐心的大聲的向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境，手術(shù)的必要性和可行性，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容和注意事項(xiàng)，囑伴有高血壓的患者術(shù)晨繼續(xù)服用降壓藥。同時(shí)告知手術(shù)過程中會(huì)有機(jī)器操作聲、不間斷的流水聲，這是正常的操作聲音，以免引起不必要的恐慌，為積極配合醫(yī)生共同完成手術(shù)做好準(zhǔn)備。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備 包括手術(shù)儀器及物品的準(zhǔn)備，攝像系統(tǒng)一臺(tái)，電切機(jī)一臺(tái)，膀胱鏡檢包一個(gè)，膀胱鏡鏡頭，電切環(huán)一個(gè)，沖洗球一套，石蠟油，注射器，沖洗引流裝置，截石位用物等，患者進(jìn)入手術(shù)間前30min調(diào)節(jié)溫度，室內(nèi)溫度22～26℃，濕度45%～55%，手術(shù)室平車性能良好，按手術(shù)通知單內(nèi)容電話通知病房做好交接事項(xiàng)，按患者具體情況選擇推車或平車交由護(hù)工將患者護(hù)送至術(shù)前準(zhǔn)備室。

2.3麻醉與體位 建立一條靜脈通道，選18-20號(hào)靜脈留置針，選好血管，力求一針見血，協(xié)助麻醉醫(yī)生擺放麻醉體位，備齊藥物，麻醉穿刺時(shí)巡回護(hù)士面對(duì)患者站于床旁，一手扶頭一手扶腿，限制患者活動(dòng)，同時(shí)觀察患者面色、血壓、心率等情況。麻醉結(jié)束后，患者取截石位，將腿架與床平面呈60～70°固定于床兩側(cè)，腿架高度與患者屈膝屈髖時(shí)大腿高度相等。腿托上加墊凝膠墊，妥善固定。有些老年人下肢僵硬，不可強(qiáng)行暴力牽拉以防骨折。手臂不可外展大于90°以免損傷外展神經(jīng)，注意保暖。

2.4儀器的連接 常規(guī)皮膚消毒，鋪巾后，將導(dǎo)光纖維連接于冷光源，攝像頭套無菌保護(hù)套連接于攝像系統(tǒng)，切割器導(dǎo)線連于等離子體能量控制器，將腳踏套一塑料套置于術(shù)者腳旁，打開開關(guān)調(diào)節(jié)數(shù)值。連接沖洗系統(tǒng)，沖洗液放在高于膀胱60～70cm處，使用生理鹽水做遞質(zhì)，保持一定的壓力。

3術(shù)中配合

3.1老年患者全身各臟器尤其是心、肺、肝、腎等功能存在不同程度的退行性改變，并發(fā)癥多， 機(jī)體代償調(diào)節(jié)能力差。雖然PKRP既能快速汽化切割組織， 又有顯著的凝固作用，，減少創(chuàng)面水分的吸收，其工作遞質(zhì)生理鹽水，是等滲等張的液體，能有效地預(yù)防稀釋性低鈉血癥的發(fā)生，解決了水中毒的這個(gè)問題，但并不能消除高血容量[1]，術(shù)中密切配合麻醉師觀察患者的血壓血氧以及患者的面色等。時(shí)時(shí)觀察患者皮膚是否冰涼，做好保暖措施。

3.2密切觀察術(shù)中沖洗液是否排空，及時(shí)更換，保持一定的壓力，為了避免患者體溫過低，沖洗液最好先加溫至37°，如果用室溫的沖洗液沖洗，會(huì)引起體溫改變和血液流變學(xué)的改變，低體溫時(shí)可致術(shù)后血液粘滯度增加[2]。

3.3光源亮度強(qiáng)弱直接關(guān)系到手術(shù)視野清晰度與器械操作的準(zhǔn)確性，必須跳刀合適的亮度，電視攝像系統(tǒng)保持清晰。等離子體能量控制在切割功率100W，止血功率60W。術(shù)中保持系統(tǒng)處于工作良好狀態(tài)。

3.4保存好切下的前列腺組織，并注意觀察沖洗液的顏色。

3.5術(shù)畢放置三腔導(dǎo)尿管，沖洗液保持在80～100滴/min，呈持續(xù)沖洗狀態(tài)，注意充入量和排出量是否相等，若顏色鮮紅及時(shí)告知醫(yī)生。整理好用物，將患者平穩(wěn)送至復(fù)蘇室。

4術(shù)后護(hù)理

術(shù)后去枕平臥6h預(yù)防顱內(nèi)壓減低而引起頭痛。全麻患者采取頭偏一側(cè)，待全麻清醒后給予枕頭，次日半臥位，密切觀察患者的面色呼吸、血壓、脈搏、及尿的顏色、狀、量、并詳細(xì)記錄24h出入量。出血一般發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，主要是創(chuàng)面出血血凝塊堵塞導(dǎo)尿管，因此術(shù)后用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。如引流液量少于沖洗液量或突然加深呈鮮紅色伴血塊，提示膀胱有活動(dòng)性出血，需高度警惕。用碘伏棉球進(jìn)行尿道口消毒2次/d，每日更換引流袋，鼓勵(lì)患者多飲水。術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的脹痛或痙攣性疼痛，一旦出現(xiàn)向患者做好心理疏導(dǎo)，分散和轉(zhuǎn)移注意力，也可用止痛片。

5討論

等離子體電切術(shù)是目前治療前列腺增生最安全，有效的辦法，其具有微創(chuàng)、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)逐漸被人們所接受[3，4]。一般認(rèn)為血壓控制在165/95mmHg以下時(shí)手術(shù)危險(xiǎn)性較小，最高不宜超過170/100mm Hg，超過者腦溢血的發(fā)生率要高3、4倍[5]由于此類患者大多數(shù)是老年人且伴有高血壓、冠心病等多種并發(fā)癥，由于宣教的不到位患者只知道要禁食禁飲，就擅自停止術(shù)晨的降壓藥，又部分因?yàn)榄h(huán)境改變，對(duì)手術(shù)的恐懼等影響患者常常表現(xiàn)為高血壓，給手術(shù)醫(yī)生及麻醉師帶來極大的壓力，甚至不得不停止手術(shù)。術(shù)中要嚴(yán)格控制輸液速度，維持患者良好的呼吸循環(huán)功能?；颊吣挲g大，反應(yīng)慢，動(dòng)作遲緩，由病床到推車在到手術(shù)床時(shí)常有墜床的危險(xiǎn)，同時(shí)因手術(shù)需要而被迫處于一個(gè)姿勢體位，患者經(jīng)常想變換體位而扭動(dòng)身體，這也導(dǎo)致患者有墜床的可能。移動(dòng)患者時(shí)巡回護(hù)士要始終陪伴患者，安撫患者，不得讓患者獨(dú)自留在手術(shù)間，老年患者柔韌性低，加之骨質(zhì)疏松，擺放體位時(shí)要注意受壓部位必要時(shí)貼上壓瘡貼，支腿架高度要適中，兩腿寬度為生理跨度，手臂處于功能位，同時(shí)耐心聽取患者的心聲[4]。巡回護(hù)士在術(shù)中要密切觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸、氧飽和度變化，經(jīng)常詢問患者有無不適，如發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、血壓升高、心律慢、呼吸困難等立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給予相應(yīng)處置。術(shù)后清洗維護(hù)和消毒手術(shù)器械，光導(dǎo)纖維勿打折將其盤成一個(gè)直徑不小于15cm的圈，攝像鏡頭勿磕碰，鏡面勿接觸硬物，以免劃傷。內(nèi)鏡清洗按照內(nèi)鏡消毒規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行，低溫等離子滅菌后備用。護(hù)士要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高職業(yè)素養(yǎng)，熟悉手術(shù)步驟，提前將所需的物品準(zhǔn)備齊全，準(zhǔn)確迅速傳遞、擺放體位，連接各種管線要迅速準(zhǔn)確，及時(shí)調(diào)整輸液速度和沖洗液速度并及時(shí)更換沖洗液。

參考文獻(xiàn)：

[1]阮國祥，王旭松.經(jīng)尿道等離子體切割術(shù)治療前列腺增生[J].臨床泌尿外科雜志，2005，20（2）：118.

[2]張艷峰，沙玉婷.沖洗液溫度對(duì)前列腺等離子電切術(shù)患者圍術(shù)期體溫及血液流變學(xué)的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，12（32）：662.

[3]Greenwell TJ， Castle C， Andrich DE. Repeat urethrotomy and dilation for the treatment of urethral stricture are neither clinically effective nor Cost-effective [J]. J Urol， 2004， 172（1）：275-277.

[4]Eltahawy EA，Virasoro R，Schlossberg SM.Long-term followup for excision and primary anastomosis for anterior urethral strictures [J]. J Urol， 2007， 177（5）：1803-1806.

[5]黎介壽.圍手術(shù)期處理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1993：341.

編輯/孫杰