老年急性冠脈綜合癥患者行急診PCI術(shù)的護(hù)理

急性冠脈綜合征是由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋， 繼而出血或血栓形成， 引起冠狀動脈完全或不完全阻塞所致， 它包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是通過導(dǎo)管術(shù)將診斷或治療用的各種器材送入心臟或血管內(nèi)，進(jìn)行疾病診斷及治療的方法[1]。對大多數(shù)急性冠脈綜合癥（ACS）患者是一種行之有效的治療方法，能迅速、充分、持久地恢復(fù)梗死的相關(guān)血管的血流， 挽救瀕死心肌， 改善預(yù)后[2] 。但老年ACS并發(fā)癥多、臨床表現(xiàn)不典型，PCI治療圍術(shù)期各種并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，因此掌握老年ACS的特點(diǎn)、有效的護(hù)理，對減少并發(fā)癥、降低病死率有重要意義。

1老年ACS 的臨床特點(diǎn)

1.1高齡者病死率高。

1.2老年人身患多種疾病易發(fā)生并發(fā)癥：易并發(fā)肺、腎、腦等其他重要器官的功能不全， 心性猝死及住院死亡率高。

1.3老年人心血管病理生理的改變： 老年人血管硬度增加，使心臟后負(fù)荷增加，心排血量減少， 左心室舒張功能不全；老年人血管再生功能下降，側(cè)枝血管形成不良；老年人對B-腎上腺刺激反應(yīng)減弱，使交感神經(jīng)系統(tǒng)在急性心肌損傷維護(hù)心臟功能中代償作用減弱；老年人多存在冠狀動脈多支病變。

1.4對造影劑、抗血小板及抗凝等藥物耐受較差，易出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適、消化道出血、血細(xì)胞減少等。

1.5術(shù)后壓迫穿刺局部易形成下肢血栓、淤血、迷走神經(jīng)反射及假性動脈瘤。

1.6由于下肢靜脈曲張發(fā)生率高及術(shù)前長期臥床者較多， 術(shù)后易發(fā)生肺梗死。

1.7老年人常常有前列腺肥大易發(fā)生排尿困難。

1.8老年人發(fā)生ACS會不同程度的產(chǎn)生各種不良的心理反應(yīng)，如恐懼、思想顧慮重重、失眠、焦慮、抑郁、易怒、自卑、固執(zhí)、依賴性強(qiáng)、自我中心意思、要求苛刻等。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理 李夢芳等的研究表明對于老年冠心病接受PCI 治療的患者給予有效的心理護(hù)理，能使其主動配合診療和護(hù)理，這對改變患者的心態(tài)增加治療信心，從而延長壽命，以及提高生存質(zhì)量具有重要意義。

2.1.1術(shù)前心理護(hù)理 及時向患者說明手術(shù)目的、意義、方法、術(shù)式及預(yù)后效果，防止因擔(dān)心而引發(fā)焦慮。做術(shù)前準(zhǔn)備時， 用通俗易懂的語言向患者講解手術(shù)配合的注意事項。

2.1.2術(shù)中心理護(hù)理 對嚴(yán)重精神緊張、恐懼、焦慮的患者術(shù)中護(hù)士除與患者溝通交流外，還可囑患者深呼吸減輕焦慮，輕輕握住患者的手或輕輕拍拍患者的額頭以減輕恐懼和焦慮。

2.1.3 術(shù)后心理護(hù)理 對于憂郁的患者，護(hù)士應(yīng)針對負(fù)性情緒進(jìn)行解釋性心理治療，并配合松弛療法和生活指導(dǎo)。對偏執(zhí)易怒的患者，應(yīng)幫助其意識到必須改變自身的行為方式，學(xué)會控制情緒，減少心理因素對疾病的影響，注意調(diào)整心態(tài)，正確處理各種應(yīng)急事件的方法，增強(qiáng)心理防御能力。

3圍手術(shù)期的護(hù)理

3.1術(shù)前急救

3.1.1迅速評估高危險度的ACS 必須迅速地評估患者是否有高度危險的ACS，根據(jù)老年患者的主訴、病史、心電圖準(zhǔn)確評估，對臨床癥狀不典型的老年患者，除急查心電圖外，更應(yīng)加強(qiáng)血清心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白等相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測，在獲得檢查數(shù)據(jù)和醫(yī)生做出診斷之前，選擇必要的緊急處置措施。

3.1.2快速處理和有效干預(yù) 高齡是ACS死亡最強(qiáng)的預(yù)測指標(biāo)之一。高齡也增加心力衰竭、心源性休克、心房顫動和心肌穿孔的危險。一旦老年患者明確了ACS 的診斷，快速和有效的干預(yù)即迅速開始。吸氧，保持呼吸道通暢；盡早建立有效靜脈通道；持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)；止痛、鎮(zhèn)靜。

3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 急診PCI支架置入術(shù)必須在患者急診入院后90～ 120 min 完成，應(yīng)迅速建立有效的靜脈通道，一般選擇左上肢或左下肢的靜脈置入留置針，立即心電監(jiān)護(hù)，吸氧，給予鎮(zhèn)靜、止痛。予腹股溝和會陰部備皮，導(dǎo)尿。AM I 患者通常在入科30 min 左右入導(dǎo)管室行急診PCI，部分心源性休克患者于床旁置入主動脈內(nèi)囊反搏術(shù)后入導(dǎo)管室，或于急診室置入臨時起搏器及IABP 后直接入導(dǎo)管室，由CCU 病房醫(yī)生及護(hù)士連接好除顫儀、攜帶急救藥品護(hù)送至導(dǎo)管室。

3.2術(shù)中搶救

3.2.1準(zhǔn)備搶救儀器、藥物；嚴(yán)密觀察病情。

3.2.2配合插管、擴(kuò)張 當(dāng)引導(dǎo)管或擴(kuò)張管插入冠狀動脈時，很可能因機(jī)械刺激冠狀動脈導(dǎo)致痙攣，而引起心肌缺血，誘發(fā)心律失常時，給予相應(yīng)的抗心律失常藥物護(hù)理。

3.2.3術(shù)中及時肝素化，當(dāng)放置引導(dǎo)管后，立即靜脈推注肝素6000U～8000U，如手術(shù)時間超過1h，應(yīng)每隔1h靜脈注射肝素1000U，防止血栓的形成。注意患者有無因冠狀動脈血流被短暫中斷引起胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛，一旦出現(xiàn)，即按醫(yī)囑給肌肉注射度冷丁50 mg 或靜脈推注嗎啡稀釋液。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1 術(shù)后一般護(hù)理 患者回CCU 病房，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測激活凝血時間，嚴(yán)密觀察有無術(shù)后心絞痛、穿刺局部有無出血、淤血、血腫、足背動脈搏動情況。外周血管并發(fā)癥較為常見，包括血管損傷、出血及血腫、動靜脈瘺以及血栓性并發(fā)癥等。血管并發(fā)癥可能導(dǎo)致永久的損傷和致殘甚至發(fā)生死亡，因此，應(yīng)引起臨床的重視。

3.3.2心血管并發(fā)癥的護(hù)理 嚴(yán)重心律失常是老年急診PCI 術(shù)后死亡的重要原因；PCI術(shù)后易發(fā)生低血壓，應(yīng)動態(tài)觀察血壓變化。急性冠脈閉塞是最嚴(yán)重和最常見的并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)經(jīng)常了解和觀察患者有無胸悶、胸痛癥狀，并動態(tài)觀察心電圖表現(xiàn)，如有異常變化，立即通知醫(yī)生。

3.3.3造影劑反應(yīng)的護(hù)理：造影劑過敏所致的過敏性休克，也可能在應(yīng)用造影劑幾小時后發(fā)生。告知患者對比劑對腎臟有損害，早期適量多飲水，勤排尿，可減少造影劑在腎臟內(nèi)的儲積。

3.3.4穿刺局位及鞘管的護(hù)理 行股動脈入路的患者應(yīng)保持平臥位，穿刺術(shù)肢自然伸直或微微外展，防止鞘管扭曲或斷裂。密切觀察鞘管處有無滲血，發(fā)現(xiàn)滲血及時處理。

3.3.5抗凝、抗血小板治療期間的護(hù)理 老年急診PCI 患者血管脆性增加，易發(fā)生出血，因此要注意患者有無出血傾向，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系，調(diào)整術(shù)后抗凝藥物的劑量，同時還要確保抗凝、抗血小板藥物應(yīng)用到位，防止急性或亞急性血栓形成。

3.3.6 生活護(hù)理 對于老年急診PCI 患者術(shù)后應(yīng)給予舒適臥位。床頭可搖起20～30b，術(shù)側(cè)下肢自然伸直或外展，可適當(dāng)側(cè)臥，但避免暴力性屈伸動作。為防止下肢靜脈血栓形成，可于術(shù)后做下肢活動操飲食方面應(yīng)予以低鹽、低脂飲食，進(jìn)食不可過飽。有糖尿病及腎功能不全的患者更應(yīng)調(diào)整好飲食。

3.3.7康復(fù)指導(dǎo) 向患者說明繼續(xù)服藥和定期復(fù)查的重要性，介紹植入血管支架和抗血小板治療可減少再狹窄及血栓形成。抗血小板治療目前采用的治療方案有： 服用波立維75 mg，1次/d，要1a左右；長期服用， 阿司匹林0.1g～0.3g ，1 次/d，每月復(fù)查APT T1次。囑患者如發(fā)現(xiàn)有出血征象及其他不適及時到醫(yī)院就診。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳杰，高齡冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的進(jìn)展[J].中國循環(huán)雜志，2010，25（2）：158.

[2]李保，史世平，安健，等.急性心肌梗死急診介入性治療的臨床應(yīng)用[ J ] .山西醫(yī)藥雜志，2003，32（1）：9-10.

編輯/王海靜