105例食道癌根治術(shù)圍手術(shù)期的臨床護理體會

摘要：目的 探討食道癌患者圍手術(shù)期的護理體會。方法 對58例食道癌手術(shù)患者圍手術(shù)期護理進行回顧性總結(jié)。結(jié)果 105例患者均痊愈出院，住院時間15～28d，發(fā)生吻合口瘺2例，切口感染3例，肺不張伴肺部感染3例，無其他并發(fā)癥。結(jié)論 積極有效的護理是提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的有效手段。

關(guān)鍵詞：食道癌；圍手術(shù)期；護理體會

食道癌是我國常見的消化道腫瘤之一，因其發(fā)病后進食困難，疼痛等，生活質(zhì)量嚴重下降，手術(shù)切除是治療食道癌的首選方法[1]。但是手術(shù)的創(chuàng)傷大，復(fù)雜，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。因食道癌患者多為老年人，多合并呼吸道的慢性疾病，加之患者長期進食少等因素，患者的手術(shù)及麻醉的承受力低，故圍手術(shù)期的護理是早期臨床恢復(fù)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)?，F(xiàn)對我科2013年1月～6月的105例食道癌手術(shù)的圍手術(shù)期的護理體會報道如下：

1臨床資料

本組患者男60例，女45例，年齡36～79歲，平均年齡61.5歲，均以進行性吞咽困難為主要臨床表現(xiàn)，術(shù)前檢查合并呼吸道疾病的55例，胃鏡檢查食道上中段癌75例，下段并累及賁門30例，術(shù)前胃鏡活檢均證實為鱗癌，均在全麻下行食道癌切除，食管胃吻合術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)吻合口瘺2例，切口感染3例，肺不張伴肺部感染3例，無其他并發(fā)癥，均痊愈出院。

2護理

2.1術(shù)前心理護理 食道癌患者多因進食困難、身體日漸消瘦，特別是在明確診斷后，患者多出現(xiàn)例如焦慮壓抑，沉默寡言等，心理承受力明顯下降，擔心手術(shù)效果，心理脆弱且較敏感擔心疾病預(yù)后為患者的普遍表現(xiàn)。此時心理疏導(dǎo)成為護理的重要措施。近年來舒適護理成為護理工作中比較流行的趨勢。通過舒適護理可以讓患者建立被尊重的感覺，幫助患者建立樂觀的心理狀態(tài)，使之消除對手術(shù)的恐懼，明白術(shù)前準備的目的，可以使患者術(shù)前達到最佳心理狀態(tài)。

2.2術(shù)前準備 全面了解患者病史，包括患者既往史，過敏史，煙酒情況，特別是患者是了解患者否具有慢性呼吸道疾病，例如慢性支氣管肺炎等，還有就是要注意患者有無水電解質(zhì)失衡，營養(yǎng)不良的情況，出現(xiàn)此類情況一定要術(shù)前治療，待病情穩(wěn)定后，方可進行手術(shù)。特別是對于吸煙的患者，術(shù)前禁煙1w以上，對于營養(yǎng)不良，內(nèi)環(huán)境紊亂的患者應(yīng)給予輸液保持水電解質(zhì)酸堿平衡及靜脈補充營養(yǎng)的調(diào)整，術(shù)前指導(dǎo)患者練習腹式呼吸及咳痰的動作，對于極度消瘦及體質(zhì)太差者術(shù)前適當靜脈使用白蛋白或輸血，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

2.3術(shù)后護理

2.3.1一般護理 患者手術(shù)完畢后，應(yīng)將患者首先安置于胸外科監(jiān)護室，密切監(jiān)測患者生命體征，患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，妥善固定患者各種輸液管及引流管，全麻未醒，呼吸未恢復(fù)者給予呼吸機輔助呼吸，待患者麻醉完全清醒，呼吸及肌力恢復(fù)好，生命體征平穩(wěn)后，可以停用呼吸機，拔出氣管插管，給予鼻導(dǎo)管給氧，并取半臥位，防止患者因嘔吐發(fā)生誤吸，有利于引流，減輕傷口疼痛，待病情平穩(wěn)后可轉(zhuǎn)回普通病房。

2.3.2呼吸道的管理 患者術(shù)后呼吸道的管理，對于患者術(shù)后恢復(fù)尤其重要，特別是術(shù)前有吸煙史和慢性呼吸道疾病的患者。一般術(shù)后1d，要囑患者定時練習深呼吸及咳痰，食道癌手術(shù)后患者因為傷口疼痛及術(shù)前術(shù)后體質(zhì)較差等因素影響，患者往往會出現(xiàn)咳痰乏力或不愿咳痰的表現(xiàn)。對于患者，我們的做法是，每3～4h，為患者叩背1次，并鼓勵患者練習深呼吸及練習用力咳痰的動作，并注意患者的呼吸頻率及口唇顏色，氧氣霧化吸入q8h/d，定時聽診患者的呼吸音，協(xié)助患者咳嗽排痰，避免肺不張?；颊咛刀?，咳嗽無力排痰無效時，可行經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰，必要時可經(jīng)纖維支氣管鏡下或氣管切開內(nèi)吸痰，保持呼吸道通暢。必要時，使用止痛劑或鎮(zhèn)痛泵，減少傷口疼痛對患者呼吸及咳痰的影響。

2.3.3術(shù)后引流管的護理

2.3.3.1胸腔閉式引流的護理 食道癌術(shù)后的患者，胸腔閉式引流的護理尤為關(guān)鍵，術(shù)后出血及吻合口瘺都可以通過閉式引流早期發(fā)現(xiàn)。故胸腔閉式引流的通暢與否，是術(shù)后觀察的重點，及時，準確的記錄胸腔閉式引流性質(zhì)，量多少是非常必要。術(shù)后應(yīng)保持胸腔閉式引流管的密閉無菌及通暢，定時擠壓，避免引流管的折疊扭曲，如果發(fā)現(xiàn)患者閉式引流為鮮紅色血液>100ml/h連續(xù)2h以上提示胸腔可能有活動出血，或引流液呈乳糜樣或有食物殘渣時，要及時報告醫(yī)生，及時協(xié)助醫(yī)生進行處理。

2.3.3.2胃管及鼻十二指腸營養(yǎng)管的護理 食道癌術(shù)后的患者，胃管及鼻十二指腸營養(yǎng)管的護理非常重要，患者術(shù)畢回監(jiān)護室后，應(yīng)對患者的胃管及鼻十二指腸營養(yǎng)管的長度做好標記，并準確記錄下來，并妥善固定。術(shù)后保持胃管及鼻十二指腸營養(yǎng)管的通暢，保持胃管的負壓引持續(xù)有效，即胃腸減壓器壓下2/3左右，壓力太小引流易導(dǎo)致引流不暢或無效，容易引起腹脹，胃擴張，使吻合口張力增加，從而并發(fā)吻合口瘺，壓力太大，可能會損傷胃黏膜，導(dǎo)致出血。每日準確記錄引流液的顏色及性質(zhì)并定時沖洗胃管并及時回抽。如果胃管引流為大量鮮紅色血性液體提示有出血要及時報告醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生處理。鼻十二指腸營養(yǎng)管術(shù)后第1d給予溫鹽水300ml管喂，20～50ml/次，如患者無腹痛，腹脹，腹瀉等不適，術(shù)后第2d可給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳液500ml經(jīng)恒溫器加溫后經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管滴注，25ml～30ml/h，如患者無不適，術(shù)后第3d起可給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳液1000ml經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管滴注50～60ml/h，每日滴注腸內(nèi)營養(yǎng)乳液前后給予溫開水30～50ml沖洗鼻十二指腸營養(yǎng)管，以保持管道通暢，防止細菌繁殖。做好口腔護理，2～3次/d，預(yù)防細菌在口腔滋生，避免感染。胃管或鼻十二指腸營養(yǎng)管如果意外脫落，不能再擅自盲目插入以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺，并及時報告醫(yī)生。

2.3.3.3尿管護理 保持尿管通暢，密切觀察尿液顏色，性質(zhì)及量，準確記錄。做好尿道口護理避免感染。術(shù)后第2～3d遵醫(yī)囑拔出尿管。

2.3.4術(shù)后營養(yǎng)的支持及飲食指導(dǎo) 食道癌術(shù)后患者的營養(yǎng)支持相當重要，在患者手術(shù)后，禁食，胃腸道未恢復(fù)功能之前，主要通過腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)補充，要嚴格準確的記錄患者每天的液體入量及出量，監(jiān)測患者的內(nèi)環(huán)境的變化，特別是水電解質(zhì)及血糖的變化，及時調(diào)整輸液速度及量，合理安排輸液次序。患者術(shù)后3～4d，吻合口處于充血水腫期必須禁食禁飲，禁食期間持續(xù)胃腸減壓，胃腸道功能恢復(fù)后，夾畢胃管觀察24h，患者無不適后可拔出胃管。胃管拔出后，可試飲少量水，術(shù)后5～6d可給予清流質(zhì)，100ml/次，1次/2h，6次/d。術(shù)后3w后患者無特殊不適，可進食普食。飲食應(yīng)嚴格按照從簡單到復(fù)雜的程序，逐步給與流質(zhì)、半流質(zhì)和普食，進食應(yīng)少食多餐，細嚼慢咽，防止進食量過多，速度過快，避免進食生，冷，硬食物以免導(dǎo)致晚期吻合口瘺。飯后2h勿平臥，睡覺時將枕頭墊高，防止食管癌術(shù)后可能發(fā)生的胃液反流至食管引起患者的反酸，嘔吐等癥狀，避免造成誤吸。吻合口水腫或進食過多，過快，可導(dǎo)致進食嘔吐，嚴重者應(yīng)給予禁食，并給于靜脈高營養(yǎng)，待3～4d水腫消退后再進食。術(shù)后3～4w，患者如果再次出現(xiàn)吞咽困難，可以考慮吻合口狹窄，可行食管擴張術(shù)。食管胃吻合術(shù)后患者可能出現(xiàn)胸悶及進食后呼吸困難，告知患者是因為胃拉入胸腔，肺受壓暫時不能適應(yīng)所致，建議患者少食多餐經(jīng)1～2個月后此癥狀多可緩解[2]。

2.3.5出院指導(dǎo) 出院時，要鼓勵患者，保持樂觀的情緒，適當?shù)腻憻捝眢w，增強身體體質(zhì)，提高抵抗力的同時，并注意加強上肢的主動運動，以防肌肉攣縮[3]。要注意飲食的適當。并要強調(diào)睡前墊高枕頭以防食物倒流，和術(shù)后堅持隨訪的重要性。避免重體力勞動一年。

3結(jié)論

隨著醫(yī)學的技術(shù)的不斷發(fā)展，食道癌的治愈率正逐步的升高，但是食道癌患者的手術(shù)成功率以及術(shù)后恢復(fù)的快慢，于圍手術(shù)期的良好護理有著直接的關(guān)系。因此，除了精湛的醫(yī)療技術(shù)以外，良好的人性化的圍手術(shù)期護理也是食道癌手術(shù)成功的關(guān)鍵，是提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的有效手段。

參考文獻：

[1]呂學正.外科護理學[J].浙江大學出版社，1995：179.

[2]曹偉新，李樂之.外科護理學[M].第三版.人民衛(wèi)生出版社.

[3]徐梅君.食道癌三切口根治術(shù)患者的自我護理支持[J].當代護士，2002，7：29～30.

編輯/孫杰