血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療特發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜的觀察與護(hù)理

摘要：目的 探討血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療6例特發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的護(hù)理措施。方法 6例TTP患者均采取血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療及針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理。結(jié)果 本組6例患者，均治愈出院，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療為T(mén)TP患者開(kāi)辟了一條新的有效的治療途徑，護(hù)理人員細(xì)致的觀察及精心的護(hù)理，保證了治療的順利完成。

關(guān)鍵詞：血栓性血小板減少性紫癜；利妥昔單抗；血漿置換

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）為多系統(tǒng)疾病，典型的臨床表現(xiàn)為Moschcowitz's 五聯(lián)征：血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)受損征象、腎臟損害和發(fā)熱。TTP起病快，病情急速惡化，如不及時(shí)治療死亡率可達(dá)90%[1]。2010年6月～2012年9月，我科收治了6例診斷明確的特發(fā)性TTP患者，通過(guò)血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療及精心的護(hù)理取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 6例均為住院患者，其中男2例，女4例，年齡29～68歲，發(fā)病時(shí)間3～7 d。6例患者均出現(xiàn)血小板減少性紫癜、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀，4例發(fā)熱、2例腎功能損害。

1.2方法 6例確診后立即予血漿置換，以新鮮冰凍血漿為補(bǔ)充液，置換1次/d或1次/2 d，每次置換血漿2.0～4.0 L，置換時(shí)間2～3 h，共予置換治療3～17次。6例均在第1～2次血漿置換后立即予利妥昔單抗375 mg/m2靜脈滴注，使用1次/w，連續(xù)用藥2～4 w。其他給予保肝、護(hù)胃、抗驚厥、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。1.3療效與轉(zhuǎn)歸 6例患者均治愈出院，隨訪至今無(wú)任何后遺癥，無(wú)復(fù)發(fā)。住院時(shí)間16～28 d。病例隨訪8～34個(gè)月PLT計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、腎功能均正常。

2護(hù)理

2.1血漿置換護(hù)理 血漿置換是本病首選的治療方法，可使患者的生存率從32%升高至85%以上[2]。

2.1.1血漿置換需建立兩條靜脈通路，一側(cè)采血，一側(cè)回輸。一般應(yīng)選擇較粗直血管如肘正中靜脈，予16～18號(hào)靜脈留置針穿刺。血漿置換過(guò)程中要密切觀察血漿置換機(jī)有無(wú)報(bào)警及置換液的滴速，保證靜脈管路通暢是血漿置換順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

2.1.2治療中須保持血漿的濾出速度與置換液的輸入速度平衡，若濾出速度或輸入速度過(guò)快，則會(huì)導(dǎo)致低血壓或心衰的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，觀察患者有無(wú)面色蒼白、頭暈、胸悶、出冷汗、心悸、呼吸困難等癥狀。本組6例患者共行血漿置換34次，過(guò)程中發(fā)生低血壓反應(yīng)2次，臨床表現(xiàn)為頭暈、基礎(chǔ)心率加快8～11次/min，血壓下降10～15 mmHg，給予加快置換液輸入，減慢濾出后血壓心率恢復(fù)正常。

2.1.3觀察患者精神神志的變化及有無(wú)行為異常，尤其身體局部抽動(dòng)等癲癇發(fā)作的先兆表現(xiàn)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。抽搐易使血液回路受阻導(dǎo)致靜脈壓升高，影響置換的順利進(jìn)行。本組2例患者共3次置換過(guò)程中發(fā)生面部、四肢抽搐，予鎮(zhèn)靜治療后緩解。

2.1.4并發(fā)癥護(hù)理 血漿置換需輸入大量的新鮮冰凍血漿作為補(bǔ)充液，過(guò)程中要密切觀察有無(wú)低血鈣癥狀及過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。本組6例患者輸血前均予葡萄糖酸鈣及地塞米松使用。1例病患于第4次血漿置換125 min后胸部、四肢出現(xiàn)蕁麻疹，予抗過(guò)敏治療后緩解。其他病例均無(wú)輸血并發(fā)癥發(fā)生。

2.1.5治療后做好靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理，注意患者保暖。監(jiān)測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，詳細(xì)記錄血漿置換過(guò)程包括置換液品種數(shù)量、棄除血漿量等。

2.2利妥昔單抗護(hù)理

2.2.1利妥昔單抗常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括 過(guò)敏、寒戰(zhàn)高熱、心律失常、體位性低血壓、胃腸道反應(yīng)等。本組6例患者用藥前均給予鹽酸異丙嗪肌肉注射，床邊心電監(jiān)護(hù)。用藥過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，每30 min記錄生命體征的變化，密切觀察有無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生。本組患者僅1例于首次輸注利妥昔單抗40 min出現(xiàn)心悸，給以吸氧、減慢輸注速度后癥狀緩解。

2.2.2由于利妥昔單抗可以被血漿置換清除，為防止降低藥效，血漿置換應(yīng)在該藥物使用后至少24 h再進(jìn)行。本組6例患者均是血漿置換完成后立即給予利妥昔單抗的輸注。

2.3對(duì)癥護(hù)理

2.3.1神經(jīng)精神癥狀 為頭部微血栓導(dǎo)致腦組織不同程度的缺血缺氧反應(yīng)。本組6例患者均出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)精神癥狀，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、精神狀態(tài)的變化，備好急救物品。

2.3.2出血 微血栓的形成導(dǎo)致血小板的消耗，可引起各系統(tǒng)的出血。本組5例患者表現(xiàn)為皮膚、牙齦、泌尿道出血，1例表現(xiàn)為消化道出血。除全身用止血藥治療外，局部出血需給予及時(shí)的處理。同時(shí)護(hù)士需密切留意患者出血癥狀有無(wú)消退或加重，如患者出現(xiàn)視力模糊、噴射樣嘔吐等顱內(nèi)出血癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師配合搶救。

2.3.3發(fā)熱 TTP本身存在不明原因的發(fā)熱，本組4例患者體溫波動(dòng)在37.8℃～38.8℃。密切監(jiān)測(cè)體溫及血象變化，遵醫(yī)囑使用抗生素和降溫藥物。護(hù)理人員各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵無(wú)菌技術(shù)，深靜脈置管每日換藥，留置導(dǎo)尿管做好會(huì)陰護(hù)理，便后高錳酸鉀坐浴，用軟毛牙刷或棉簽清潔口腔，清醒患者餐前、餐后、睡前漱口，病房空氣消毒機(jī)消毒2次/d，并限制人員探視，及時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，做好皮膚護(hù)理以促進(jìn)患者舒適。

2.3.4其他癥狀 ①溶血性貧血：本組出現(xiàn)6例貧血，5例皮膚黃疸，3例濃茶樣尿。密切注意患者貧血、尿的顏色和黃染的程度和范圍。②腎臟損害：本組2例腎功能損害。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)蛋白尿、鏡下血尿和管型尿。監(jiān)測(cè)腎功能，并嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。

2.4心理護(hù)理 TTP起病急驟、病情進(jìn)展極快、病死率極高，患者及家屬易產(chǎn)生恐懼、絕望等不良心理反應(yīng)。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真做好各項(xiàng)治療操作前的解釋工作，以取得家屬配合。介紹本院成功治療案例使其了解該病經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療可以達(dá)到治愈，讓家屬建立治療信心及希望。

2.5出院指導(dǎo) 嚴(yán)重ADAMTS13缺乏患者復(fù)發(fā)率為30%～50%[3]。出院前指導(dǎo)患者每日測(cè)量體溫和自我觀察皮膚黏膜出血的方法，出院后每周監(jiān)測(cè)PLT計(jì)數(shù)、腎功能、尿常規(guī)，3個(gè)月后月后改為監(jiān)測(cè)1次/月。

3總結(jié)

TTP傳統(tǒng)的治療方法包括血漿置換、激素、免疫抑制劑的應(yīng)用。血漿置換可以清除超大分子vWF和ADAMTS-13抗體，血漿補(bǔ)充ADAMTS-13。激素用于抑制DAMTS-13抗體，免疫抑制劑主要用于難治性或復(fù)發(fā)性TTP。利妥昔單抗是采用基因工程改造的人老鼠嵌合型抗CD20單抗。血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療為T(mén)TP患者開(kāi)辟了一條新的有效的治療途徑，護(hù)理人員細(xì)致的觀察及精心的護(hù)理，保證了治療的順利完成，取得了滿意的療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]Marie Scully，Beverley J. Hunt，Sylvia Benjamin，et al.Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies[J].Blackwell Pnblishing Ltd British Journal of Haematology，2012，158，323-335.

[2]Fontana S，Kremer Hovinga JA，la Lammle B，et al.Treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura [J].Vox Sang，2006，90 （4 ）：245 - 254.

[3]Sadler JE.Von Willebrand factor， ADAMTSl3，and thrombotic thrombocytopenic purpura[J].Blood，2008，112：ll-18.

編輯/張燕