胃癌外科治療的現(xiàn)狀

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，死亡率僅次于肺癌、肝癌，全球每年新發(fā)病例近90萬，41%發(fā)生在中國；全球每年因胃癌死亡約50萬，中國占35%。近期，各項(xiàng)胃癌相關(guān)研究仍以個(gè)體化和綜合性治療作為最重要的發(fā)展方向，而現(xiàn)有最佳的治療決策仍是基于已知的各種預(yù)后因素。胃癌的外科治療已有百余年的歷史，人們逐漸認(rèn)識(shí)到外科手術(shù)根治是胃癌治療的首要手段，近十多年來胃癌治療的治療新觀念主要更新在早期胃癌的微創(chuàng)手術(shù)和提高患者術(shù)后生活質(zhì)量上。手術(shù)方式的精細(xì)化以及基于圍手術(shù)期治療有效性的合理評(píng)估及短期評(píng)價(jià)仍然會(huì)是未來一段時(shí)間的主要挑戰(zhàn)。

1胃癌的診斷

胃癌的影像學(xué)檢查對(duì)于腹腔轉(zhuǎn)移灶的敏感性具有一定的局限性，導(dǎo)致部分存在腹腔轉(zhuǎn)移的胃癌患者無法確診。腹腔鏡探查術(shù)的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了影像學(xué)檢查的劣勢(shì)。來自美國的研究結(jié)果顯示，約有23%～31%的進(jìn)展期胃癌患者通過腹腔鏡探查，確診存在腹腔轉(zhuǎn)移。

自2012年起，NCCN指南推薦對(duì)可根治性切除的患者進(jìn)行診斷性腹腔鏡分期、腹腔游離癌細(xì)胞檢測(cè)。有研究報(bào)道腹腔鏡分期對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的判斷總體敏感性為89%，特異性為100%，診斷準(zhǔn)確率為95.5%；對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為54.5%，特異性為100%，準(zhǔn)確率為64.3%。腹腔鏡分期的應(yīng)用，可以更加準(zhǔn)確地進(jìn)行分期，為患者制定合理的治療方案，減少了盲目開腹的可能。在腹腔鏡探查中，肉眼無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、腹腔游離癌細(xì)胞檢查陽性率約為32%。因此，腹腔鏡探查聯(lián)合腹腔游離癌細(xì)胞檢測(cè)可以有效地提高治療前分期的準(zhǔn)確性。但是，目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)的腹腔游離癌細(xì)胞檢測(cè)方法，細(xì)胞學(xué)檢查是目前最常用的方法。但是，細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性較低，而且判定結(jié)果的準(zhǔn)確性會(huì)受到很多因素影響，而準(zhǔn)確性較高的RT-PCR檢測(cè)需要時(shí)間長，無法在術(shù)中等待結(jié)果。因此，需要研究一種既準(zhǔn)確又快速的檢測(cè)腹腔游離細(xì)胞的方法。日本近期有相關(guān)的研究，希望通過光動(dòng)力方法，提高發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的敏感性，但是其仍舊受限于細(xì)胞學(xué)檢查的局限性。

2胃癌的外科治療

胃癌外科治療的基本共識(shí)：胃癌手術(shù)結(jié)束時(shí)，有肉眼可見的癌殘留為R2 切除，鏡下發(fā)現(xiàn)癌殘留為R1 切除，無癌殘留證據(jù)為R0 切除。胃癌根治術(shù)只有做到R0 切除方為治愈性手術(shù)，否則屬姑息性治療[1]。手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況和腫瘤分期是影響胃癌術(shù)后生存時(shí)間的預(yù)后因素；R0切除對(duì)延長術(shù)后生存時(shí)間有益，是胃癌獨(dú)立的預(yù)后因素。可見，胃癌根治術(shù)的基本原則是R0 切除。這就要求有足夠的胃切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍，以及必要的鄰近器官或組織的切除，又如Krukenberg瘤和盆腔腹膜種植均為胃癌盆腔轉(zhuǎn)移方式，屬Ⅳ期胃癌預(yù)后差，但如具備病灶全切除條件者，較為徹底的手術(shù)仍可顯著改善患者預(yù)后。

2.1內(nèi)鏡治療 胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、浸潤深度、分化程度相關(guān)。因此，早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，黏膜內(nèi)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅有0～5%，這為早期胃癌的內(nèi)鏡治療提供了契機(jī)。內(nèi)鏡治療早期胃癌主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopic mucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）。在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的情況下，早期胃癌開腹手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)的5年存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均在90%以上。日本胃癌協(xié)會(huì)制定了EMR的手術(shù)適應(yīng)證：①分化良好；②≤20mm腫塊型腫瘤；③≤10mm凹陷型腫瘤；④不伴有潰瘍；⑤黏膜內(nèi)癌。滿足以上條件的患者，EMR根治率超過95%，同時(shí)患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少，花費(fèi)低。針對(duì)常規(guī)粘膜切除較困難的部位，位于胃小彎后壁和賁門的病灶，可以采用內(nèi)鏡下套扎器切除術(shù)解決問題。2012年，日本多中心研究結(jié)果顯示：早期胃癌行ESD手術(shù)是安全有效的治療手段：完整切除率為93.6%，完整切除與腫瘤位置和大小有關(guān)，腫瘤位于胃底或腫瘤直徑大于2cm較難切除。

2.2腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡胃癌手術(shù)不僅在診斷中可作為常規(guī)檢查手段的一種有效補(bǔ)充，在治療中也逐漸為大家所認(rèn)可。早期胃癌的腹腔鏡療效與開腹相近，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。2012年的一項(xiàng)Meta分析研究顯示：早期胃癌行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)遠(yuǎn)期效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥少、住院時(shí)間以及費(fèi)用都少于開腹組。因此，腹腔鏡手術(shù)在治療胃癌方面被認(rèn)為是早期胃癌的首選。

對(duì)進(jìn)展期胃癌腹腔鏡D2手術(shù)，一些學(xué)者在腹腔鏡能否行D2根治術(shù)方面也進(jìn)行了大量研究，并得到初步肯定。雖然目前國內(nèi)外文獻(xiàn)多數(shù)為回顧性分析，缺乏大樣本、高質(zhì)量臨床研究證實(shí)腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌治療中的效果，但從應(yīng)用前景來看，隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)和手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累、操作技術(shù)的熟練，腹腔鏡胃癌根治術(shù)能夠得到很好的開展，適應(yīng)證也會(huì)不斷擴(kuò)展。

2.3開放手術(shù)治療 根據(jù)胃癌的位置、范圍可以采用不同的胃切除術(shù)。最新的日本胃癌治療規(guī)約中指出：胃上部的T1 期腫瘤且可保留1/2 以上的胃，可以行近端胃大部切除，其余行全胃切除術(shù)。而對(duì)于胃中下部癌，研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于全胃切除術(shù)，但不影響生存效果。因而只要能確保近端切緣陰性，應(yīng)將遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)作為胃下部癌的首選術(shù)式。

手術(shù)范圍的選擇極為重要。一些學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大胃周圍淋巴結(jié)清除能夠提高患者術(shù)后5年生存率，并且淋巴結(jié)清除及病理學(xué)檢測(cè)對(duì)術(shù)后的正確分期判斷預(yù)后、指導(dǎo)術(shù)后監(jiān)測(cè)和選擇術(shù)后治療方案都有重要的價(jià)值[4]。

合理有效的淋巴結(jié)清掃是進(jìn)展期胃癌外科治療的重要組成部分，但淋巴結(jié)清掃范圍始終處在不斷的爭(zhēng)論和探索中。隨著近期一些研究結(jié)果的發(fā)布，東西方對(duì)于淋巴結(jié)清掃范圍的觀點(diǎn)趨于一致：D2淋巴結(jié)清掃是進(jìn)展期胃癌的合理治療方式，胃癌NCCN指南也將D2 淋巴結(jié)清掃作為進(jìn)展期胃癌的推薦術(shù)式。

對(duì)于聯(lián)合臟器切除的問題，近端胃癌和賁門癌要求切除食管下段，以達(dá)到切緣陰性。過去，食管下段切除范圍尚無明確界定。近年來國外學(xué)者研究顯示，近端胃癌和賁門癌切除食管下段≥6 cm 方能保證食管下端切緣陰性，日本及我們國內(nèi)許多三甲醫(yī)院的手術(shù)結(jié)果報(bào)告顯示胃癌侵犯食管，切除4～5cm食管已經(jīng)足夠，術(shù)后病理證示鏡下無殘留就已經(jīng)達(dá)到R0切除，經(jīng)腹部根直性全胃切除，離斷迷走神經(jīng)后暴露5～7cm食管也非常易事。

早些年胃癌根治術(shù)聯(lián)合胰尾切除的目的，是為了切除脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.11），但胰瘺和膈下膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率增加。1995 年，日本胃癌研究協(xié)會(huì)（Japanese Research Society for Gastric Carcinoma，JRSGC）提出保留胰腺，清除脾動(dòng)脈周圍（No.11）淋巴結(jié)的手術(shù)，很快得到推廣應(yīng)用。此后，左半胰切除不再作為胃癌根治術(shù)的常規(guī)，而癌腫穿透漿膜侵及胰腺是聯(lián)合切除胰腺的唯一指征。聯(lián)合切除脾臟一直存在爭(zhēng)議。切除脾臟目的是清除脾門淋巴結(jié)（No.10），可以達(dá)到R0 切除。而反對(duì)者認(rèn)為，切脾與保脾胃癌患者的遠(yuǎn)期生存率差異無顯著性，但是切脾與保脾胃癌術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率和住院病死率差異顯著，可能因?yàn)槠⑴K在人體免疫中有著舉足輕重的地位，胃癌根治術(shù)中是否聯(lián)合脾切除應(yīng)采取個(gè)體化方案。

3圍手術(shù)期化療

術(shù)前新輔助治療的提出及應(yīng)用是對(duì)腫瘤外科醫(yī)生觀念上的變革。其理論依據(jù)是：手術(shù)切除原發(fā)腫瘤可能會(huì)刺激肉眼不可見的、殘余腫瘤細(xì)胞的生長；腫瘤周圍組織在術(shù)后血供的改變會(huì)影響術(shù)后化療藥物濃度及放療效果；新輔助化療、放療的組織病理學(xué)反應(yīng)與預(yù)后呈正相關(guān)；可以達(dá)到預(yù)期的目的以提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中播散可能性，降低腫瘤細(xì)胞活性；消除潛在的微轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的幾率；新輔助治療還可剔除不宜手術(shù)治療的患者，部分生物學(xué)行為差的胃癌，腫瘤進(jìn)展迅速，輔助治療期間即可出現(xiàn)局部廣泛浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這類患者即便行手術(shù)根治性切除也只是揚(yáng)湯止沸，因此可以通過術(shù)前輔助治療了解腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)，來確定患者術(shù)后是否需要繼續(xù)治療。

日本就胃癌的新輔助治療也進(jìn)行了廣泛的探索。在2011年ASCO年會(huì)上公布了一項(xiàng)探索了對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌患者采用DCS方案（多西他賽+順鉑+S-1）新輔助化療的日本多中心Ⅱ期臨床研究結(jié)果。目前疾病控制率為100%，總緩解率為75%，經(jīng)新輔助治療后，68.4%的患者病理分期降級(jí)，R0切除率達(dá)到92.3%。術(shù)后絕大多數(shù)患者采用S-1單藥或含S-1的方案輔助化療，3年P(guān)FS和OS率達(dá)到87.1%和91.1%。DCS方案新輔助治療顯示出非常高的緩解率、分期降級(jí)率和R0切除率。

2011年底，加拿大一項(xiàng)關(guān)于DCF（多西他賽+順鉑+5-Fu）圍手術(shù)期化療的多中心Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示：DCF圍手術(shù)期化療提高手術(shù)根治率，術(shù)后3年生存率為60%。雖然生存情況仍低于日本的研究結(jié)果，但是也證實(shí)了DCF方案圍手術(shù)期化療的有效性。

4結(jié)論

近些年來，我國在胃癌的診斷、防治方面取得了長足的進(jìn)展。以手術(shù)為主的綜合治療是胃癌治療的發(fā)展方向。應(yīng)在規(guī)范手術(shù)方式的基礎(chǔ)上繼續(xù)探索新化療方案、新放療技術(shù)以及新輔助治療的合理方法。目前，采用螺旋CT、超聲內(nèi)鏡等技術(shù)對(duì)胃癌術(shù)前分期進(jìn)行了研究，取得了一定進(jìn)展，為手術(shù)方案的制定及設(shè)計(jì)手術(shù)切除范圍提供了依據(jù)。對(duì)于早期胃癌，一經(jīng)確診即可直接手術(shù)；對(duì)于進(jìn)展期胃癌，選擇合理的術(shù)前治療將有助于提高根治性切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；對(duì)于晚期或無法切除的胃癌，則可避免單純的手術(shù)探查。

編輯/孫杰