25例誤診為急性闌尾炎的臨床資料分析

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，典型的急性闌尾炎容易診斷，但某些特殊類型闌尾炎的臨床表現(xiàn)復雜、多變， 很難與其他疾病相鑒別，易造成誤診誤治。此外，臨床上許多內、外、婦科疾病易被誤診為急性闌尾炎而行手術治療，給患者造成不必要的痛苦和負擔。現(xiàn)對我院2003年1月～2012年12月收治的術前診斷為\"急性闌尾炎\"，術中明確為其他疾病的25例患者臨床資料進行回顧性分析，總結經(jīng)驗，提高術前診斷率。

1資料與方法

1.1一般資料 我院普外科自2003年1月～2012年12月10年共收治急性闌尾炎患者512例，手術治療504例，術中發(fā)現(xiàn)誤診為急性闌尾炎患者25例，誤診率為4.9%。本組25例誤診患者中，女11例，男14例，年齡4～82歲，平均年齡36.4歲，<14歲4例，>70歲3例，發(fā)病時間3 h～1 w，主訴中均有右下腹疼痛就診，其中9例有轉移性右下腹痛；伴隨癥狀：惡心、嘔吐17 例，腹瀉者5例，發(fā)熱15例（最高體溫39.3℃）；25例均有麥氏點壓痛，16例有反跳痛、局限性肌衛(wèi)，11例腰大肌試驗陽性，7例結腸充氣試驗陽性。

1.2實驗室檢查 所有患者入院后均行血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質、血清C-反應蛋白及腹部超聲等檢查。23例血常規(guī)示白細胞總數(shù)>10.0×109/L，其中19例中性粒細胞比例>75%；7例小便常規(guī)隱血陽性，此其中3例小便鏡檢可見3～5個/高倍視野的紅細胞、白細胞；所有病例大便常規(guī)和隱血試驗未見明顯異常；20例血清C-反應蛋白增高；肝腎功能、電解質未見明顯異常；5例患者腹部超聲檢查示腹腔少許積液，余20例腹部超聲檢查無陽性征象。

1.3治療 10例患者入院前在本院門診或院外行1～5 d的輸液治療，15例患者急診入院，24 h內急診手術，手術切口均采用右下腹經(jīng)腹直肌切口（術中因異常，10例切口延長），25例患者均好轉出院，住院時間為7～25 d。

2結果

本組25例患者術中所見、術后病理證實為其它疾病分別是：右側輸卵管妊娠破裂2例，黃體或卵泡破裂伴出血3例，右側卵巢囊腫蒂扭轉1例，右側輸尿管結石4例，急性腸系膜淋巴結炎4例，十二指腸球部潰瘍穿孔4例，急性膽囊炎伴膽囊穿孔2例，回盲部腫瘤3例，梅克爾憩室炎l例，腸扭轉1例。

3分析總結

急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)為轉移性右下腹痛、麥氏點的固定性壓痛、反跳痛，容易診斷。但不同類型、不同位置的闌尾炎其腹痛位置、程度差異很大，臨床表現(xiàn)變化多，特別是小兒、老人、育齡期婦女等特殊人群，與其他急腹癥很難鑒別，給患者造成不必要的負擔，亦增加了醫(yī)患糾紛。國內文獻報道急性闌尾炎的誤診率為2.64%～5.57%[1-2]，國外文獻報道，誤診為急性闌尾炎而行手術治療的比例高達15%～25%，特別是育齡期婦女、老年人，此誤診的比例可高達40%[3-5]。我院本組病例的誤診率為4.9%。如何減少急性闌尾炎的誤診率？一直是臨床醫(yī)師的困惑，本文通過對25例誤診病例的臨床資料回顧性分析來探討誤診原因。

3.1沒有正確的急腹癥診斷思維，先入為主 急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，其特點為發(fā)病急、進展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤或處理不當，會給患者造成痛苦、傷害甚至死亡的一組疾病。很大一部分急腹癥的病因是由于消化道、泌尿道和婦產(chǎn)科疾患所致[6]，本組25例誤診病例中消化道、泌尿道及婦產(chǎn)科疾病20例，比例高達80%%。對于臨床上以急性腹痛為主訴的患者，要樹立正確的診斷及鑒別診斷思路，切忌先入為主，詳細詢問患者的病史、全面細致的體格檢查，同時予針對性的實驗室檢查，如血、尿、便常規(guī)、X線腹部平片、腹部超聲檢查、心電圖，必要時需行妊娠試驗、腹部CT、診斷性腹腔穿刺或灌洗等，在本組誤診病例中，我們對其臨床病史、體檢及相關輔助檢查結果進行回顧性的分析時，均存在上述問題，如3例十二指腸球部潰瘍伴穿孔，2例急性膽囊炎伴膽囊穿孔，3例黃體破裂的患者，術前如行腹部立位平片及診斷性腹腔穿刺等檢查就可以明確診斷，此外，4例輸尿管結石患者，沒有詳細詢問其疼痛性質，是否有放射痛、牽涉痛，是否伴有尿頻、尿痛、肉眼血尿等，亦無對患者的實驗室檢查結果進行詳細的分析，4例患者小便常規(guī)中均有隱血陽性，且其中3例患者小便鏡檢有紅細胞、白細胞，因為輕信\"腹痛、發(fā)熱、血象高、麥氏點壓痛\"先入為主從而導致誤診。

3.2對特定人群的急腹癥認識不足 急腹癥患者中，女性、老人、兒童患者具有一定的比例，如本組誤診病例中11例為女性患者，占誤診患者的44%，4例兒童患者，占16%，>70歲老人3例，占12%。對于這些特定人群的患者，急腹癥臨床表現(xiàn)具有其特殊性，如女性急腹癥患者，可能存在宮外孕、黃體破裂、輸卵管扭轉等這些婦產(chǎn)科疾病，極易與急性闌尾炎相混淆，對于生育期的女性患者，詢問患者有無停經(jīng)史、妊娠試驗檢查等可以鑒別。急性腸系膜淋巴結炎多見于兒童患者，一般情況下是患兒全身感染的腹部表現(xiàn)，多伴隨于呼吸道、消化道的感染，亦有其他部位淋巴結腫大、疼痛，可有發(fā)熱、白細胞計數(shù)的升高，體檢時腹部壓痛相對較輕、范圍廣、一般無反跳痛、肌衛(wèi)，此點與急性闌尾炎不同，且多次腹部超聲可以診斷。本組4例被誤診的急性腸系膜淋巴結炎均為兒童患者，兒童患者的病史不夠詳細、體檢欠合作，兒童闌尾炎的不典型，亦要值得注意；老人因免疫系統(tǒng)功能下降，疼痛、炎性反應減弱，且老年人一般多伴有其他疾患，造成病情的不典型，極易造成誤診，而誤診誤治后給老年患者造成損害又明顯高于青年人。

3.3對特殊疾病診斷缺乏經(jīng)驗，對于基礎醫(yī)院的醫(yī)師而言，因接觸特殊病例較少，臨床經(jīng)驗、實驗室檢查的限制，此類患者誤診率高。本組病例中5例為比較特殊的病例：回盲部腫瘤3例，梅克爾憩室炎1例，腸扭轉1例，其臨床表現(xiàn)均有右下腹疼痛、發(fā)熱，體檢右下腹壓痛（+），其中2例伴有反跳痛、局限性肌衛(wèi)，實驗室檢查血白細胞>10.0×109/L、CRP增高，到行手術后才明確了診斷，此5例患者的誤診是因為我們基層醫(yī)師對這些比較特殊病例接觸少，缺乏經(jīng)驗、認識不足所致，其實回盲部腫瘤并發(fā)闌尾炎或以闌尾炎為首發(fā)表現(xiàn)的并不少 見[7-8]。

參考文獻：

[1]趙佳.誤診為急性闌尾炎26例臨床分析[J].實用醫(yī)技雜志，2008，15（29）：4125-4126.

[2]曹育清.急性闌尾炎誤診48例分析[J].當代醫(yī)學，2009，15（36）：83.

[3]Flum DR， Koepsell T.The clinical and economic correlates of misdiagnosed appendicitis[J]. Arch Surg，2002，137：799-804.

[4]Humes DJ， Simpson J.Acute appendicitis[J].BMJ.2006，333（7567）：530-534.

[5]Paulson EK， Kalady MF， Pappas TN.Suspected appendicitis[J].N Engl J Med，2003，348（3）：236-242.

[6]鄒搖奇，閔志鈞，徐搖明，等.誤診為急性闌尾炎行手術治療42例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20（8）：996-997.

[7]于松.結腸癌誤診為急性闌尾炎、腸梗阻34例分析[J].中國誤診學雜志，2009，9（9）：2123-2124.

[8]盧福明，趙忠新，李凱旋，等.回盲部腫瘤誤診為闌尾炎12例原因分析[J].結直腸肛門外科，2009，15（5）：324-325.

編輯/張燕