腹腔鏡手術(shù)后疼痛的特點(diǎn)與處理

摘要：目的 觀察婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛的發(fā)生部位及鎮(zhèn)痛方法。方法 觀察60例擇期婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛患者，術(shù)后采用視覺模擬評(píng)分法（VAs）評(píng)價(jià)內(nèi)臟、肩部、腹壁切口的疼痛情況，術(shù)后采用局部阻滯鎮(zhèn)痛或口服非類固醇類抗炎藥（消炎痛、芬必得等）或胸膜腔注入0.5%布比卡因的療效。結(jié)果 術(shù)后上腹部疼痛在術(shù)后第1 d發(fā)生率最高達(dá)77.0%，術(shù)后第2 d或第3 d又出現(xiàn)第2個(gè)或第3個(gè)疼痛高峰。肩痛通常在第1 d輕微，多在第2 d逐漸轉(zhuǎn)明顯，有36例（42.6%）。疼痛發(fā)生在腹部和背部或肩部兩處者有49例（81.7%）。疼痛發(fā)生在下腹部術(shù)后第l d發(fā)生率最高，持續(xù)時(shí)間約1～2 d，有11例，占18.3%。局部阻滯鎮(zhèn)痛有效率達(dá)100%，非類固醇類抗炎藥有效率達(dá)82.2%。結(jié)論 腹腔鏡術(shù)后疼痛主要發(fā)生在上腹部、下腹部、背部或肩部等處，局部阻滯鎮(zhèn)痛及非類固醇類抗炎藥均有較好鎮(zhèn)痛效果。

關(guān)鍵詞：婦科外科手術(shù)；腹腔鏡檢查；疼痛，手術(shù)后

腹腔鏡手術(shù)后的疼痛有其獨(dú)特性，本文觀察其術(shù)后疼痛的特點(diǎn)，并初步提出治療對(duì)策。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共60例女性盆腔腹腔鏡手術(shù)患者，年齡19～31歲，術(shù)前均無明顯心肺疾患，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)。其中9例盆腔婦科手術(shù)靜注咪唑安定、芬太尼、琥珀膽堿、異丙酚誘導(dǎo)麻醉，氣管內(nèi)插管，安氟醚-O2吸入及芬太尼、維庫溴銨靜注維持復(fù)合靜脈全麻外，其余51例采用腰麻-硬膜外腔阻滯加強(qiáng)化氯胺酮全麻。腹腔鏡采用美國stryker產(chǎn)品，人工氣腹壓力控制在12～14 mmHg，最高不超過15 mmHg。氣腹速度采用第一檔。

1.2術(shù)后疼痛觀察結(jié)果 本文對(duì)疼痛程度采用視覺模擬法（vas）評(píng)估，0為無痛，≤4為輕度疼痛，5～6為中度疼痛，≥7為重度疼痛，10為劇痛。本文觀察術(shù)后3 d內(nèi)的疼痛情況，歸納其特點(diǎn)如下。

1.2.1術(shù)后疼痛的部位較廣，可發(fā)生在上腹部、下腹部、背部或肩部等處，可同時(shí)發(fā)生在兩處以上；疼痛常為一過性（數(shù)小時(shí)），或此起彼伏持續(xù)2～3 d。

1.2.2上腹部疼痛在術(shù)后第1 d發(fā)生率最高，60例中有47例（占77.0%），VAS為（7.06±1.03），一般在24 h內(nèi)明顯減輕，但有的在術(shù)后第2d或第3d又出現(xiàn)第2個(gè)或第3個(gè)疼痛高峰，VAS為（6.02±1.21）。

1.2.3肩痛通常在第1 d輕微，多在第2 d逐漸轉(zhuǎn)明顯，有36例（占42.6%），VAS為（6.46±1.68）。

1.2.4疼痛發(fā)生在腹部和背部或肩部等兩處者有49例。

1.2.5疼痛與氣腹充氣速度計(jì)壓力有關(guān)，充氣越快，疼痛發(fā)生率越高且嚴(yán)重。本組60例中有33例充氣一開始就用第三檔，結(jié)果此13例術(shù)后疼痛均明顯，且持續(xù)時(shí)間僅數(shù)小時(shí)。

2結(jié)果

2.1有51例采用硬膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛，均為腰麻-硬膜外復(fù)合強(qiáng)化氯胺酮靜脈

麻醉病例，術(shù)畢保留硬膜外導(dǎo)管給予丁卡因或羅哌卡因鎮(zhèn)痛，均VAS≤4，患者術(shù)后活動(dòng)可不受影響。

2.2本組5例采用局部阻滯鎮(zhèn)痛，主要用于全麻術(shù)后，用0.25%布比卡因10 mL+氟美松10 mg，注入雙側(cè)臍上的腹直肌鞘內(nèi)，鎮(zhèn)痛時(shí)間可長達(dá)20 h，有效率達(dá)100%，必要時(shí)重復(fù)注射1次。

2.3本組4例采用藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)前口服常規(guī)量非類固醇類抗炎藥（消炎痛、芬必得等），術(shù)后完全清醒后再口服1次，同時(shí)含服鹽酸二氫埃托啡20 Ug，必要時(shí)肌注哌替啶50 mg。4例中，疼痛完全解除者有2例，減輕者1例，僅1例無效。本法適用于治療術(shù)后背痛和肩痛。本組有1例肩痛明顯，經(jīng)藥物治療無效，改用胸膜腔注入0.5%布比卡因15 mL，肩痛明顯緩解，效果滿意。

3討論

3.1一般認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，住院天數(shù)縮短，費(fèi)用減少與開腹手術(shù)相比有較多優(yōu)越性。但對(duì)其手術(shù)后出現(xiàn)的疼痛情況往往認(rèn)識(shí)不足，一致患者出院后仍感疼痛或不適。筆者觀察到腹腔鏡手術(shù)引起的術(shù)后疼痛，在持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)方面，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，確實(shí)存在不同之處。其特點(diǎn)是：疼痛不僅發(fā)生在腹部，也常出現(xiàn)于背部或肩部，可單處發(fā)生，也可多處發(fā)生，或者此起彼伏。以上腹部的發(fā)生率最高，疼痛常在24 h內(nèi)明顯減輕，但至術(shù)后48 h或72 h時(shí)有可能出現(xiàn)第2個(gè)甚至第3個(gè)疼痛發(fā)作。肩痛的發(fā)生率達(dá)50.8%，術(shù)后第1 d肩痛一般輕微，至第2 d才逐漸明顯。

3.2腹腔鏡手術(shù)后腹痛與氣腹有關(guān) 由于腹膜腔的急性擴(kuò)張，可引起腹膜小血管撕裂，神經(jīng)牽扯創(chuàng)傷，從而出現(xiàn)腹膜炎癥。此外，腹膜炎癥狀與術(shù)后腹腔內(nèi)殘留CO2氣體量也有一定的關(guān)系。筆者觀察到，氣腹充氣的速度與術(shù)后腹痛有相當(dāng)?shù)年P(guān)系，充氣速度控制在第一檔，氣腹壓力掌握在12 mmHg以內(nèi)，其術(shù)后腹痛可較輕。肩痛可能與各級(jí)擴(kuò)張，刺激膈神經(jīng)有關(guān)。此外還有CO2造成的酸性環(huán)境，腹腔內(nèi)氣體殘留，注入氣體的濕度溫度，腹腔創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，引流管的使用以及不同的文化背景，個(gè)體因素等有關(guān)。

3.3據(jù)美國西奈山醫(yī)院微創(chuàng)中心統(tǒng)計(jì)，術(shù)后大約有80%的患者需要用止痛藥。社會(huì)文化背景影響也有報(bào)道，法國人術(shù)后疼痛不適在2 w內(nèi)消失的占73%，而在美國占93%，美國人恢復(fù)工作的時(shí)間明顯早于法國人。我國腹腔鏡由于起步晚，這方面的統(tǒng)計(jì)報(bào)道較少。郎景和教授報(bào)道，腹腔鏡術(shù)后除傷口疼痛外，有63%的患者主訴膈下及肩端疼痛歸。中國做過腹腔鏡的患者極少使用止痛藥，但女性較多使用止痛藥，本文發(fā)生率83.3%。

3.4本文采用幾種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，包括局部阻滯、硬膜外阻滯，藥物鎮(zhèn)痛、胸膜腔給藥等，都有肯定的鎮(zhèn)痛療效。單獨(dú)用非類固醇抗炎藥對(duì)肩痛、背痛的止痛作用不完全，若與小量阿片類藥合用，則鎮(zhèn)痛效果明顯增強(qiáng)；此外，術(shù)前用足量的非類固醇抗炎藥，可明顯提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

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