經(jīng)尿道前列腺電切術并發(fā)癥57例分析

1資料與方法

1.1一般資料 手術時間60～135 min，平均81 min。切除組織重量23～81 g，平均43 g。術后留置導尿管5～14 d，平均7 d。術中、術后出血15例，TUR綜合征4例，暫時性尿失禁12例，膀胱頸部攣縮6例，尿道狹窄12例，尿路感染7例，膀胱穿孔1例。

1.2方法 本組采用24F Wolf（德國）連續(xù)沖洗電切鏡，沖洗液為5%甘露醇沖洗高度60～80 cm，壓力5.9～7.8 KPa，常規(guī)按節(jié)段性切除原則，先中葉，再兩側(cè)葉，最后尖部，將前列腺切除至包膜。術中密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、中心靜脈壓、血糖、血電解質(zhì)等。術后留置三腔Foley導尿管，氣囊注水并向外牽引。術后1、3、6個月門診隨訪，測定尿常規(guī)、尿流率、膀胱前列腺超聲、膀胱剩余尿量測定。

2討論

2.1出血 術中出血和術后繼發(fā)出血是TURP術最常見的并發(fā)癥，術后出血多發(fā)生在4 w內(nèi)。治療內(nèi)科疾患：如高血壓、糖尿病、血小板減少；如長期服用阿司匹林及其他中藥、抗凝藥者應停藥1 w以上，且術前查PT、APTT正常。報 道[1]非那雄胺可抑制前列腺組織的血管生成，減少圍手術期出血.

術中應該注意以下情況：①按順序分區(qū)進行電切，初期宜邊切邊止血，以保證術野清晰，技術熟練后可連續(xù)在某一區(qū)域切除至包膜再止血，這樣可以節(jié)約時間。重點部位，如膀胱頸部5、7、11點處應加強止血。②電切時保持足夠的沖洗速度，以保證術野清晰，同時盡可能降低沖洗壓力，以利發(fā)現(xiàn)小的出血點，減少沖洗液的吸收。我們一般保持沖洗高度60～80 cm，并通過進水閥調(diào)節(jié)進水壓力。③保持創(chuàng)面平整，盡可能切除腺體，保留一小部分膀胱頸部黏膜。④確認前列腺外科包膜后沿包膜切除，避免切穿，若發(fā)現(xiàn)靜脈竇切開，應盡快結(jié)束手術，用氣囊導尿管壓迫止血。⑤結(jié)束前降低沖洗壓力，全面檢查創(chuàng)面有無活動出血，并止血。⑥選擇高質(zhì)量氣囊導尿管，避免氣囊破裂，適當牽引固定氣囊導尿管，注意前列腺需與膀胱隔離。

2.2 TUR綜合征（TURS） TURS是TURP術最嚴重的并發(fā)癥。Mebust等[2]報道TURS發(fā)生率約2%左右，且絕大多數(shù)出現(xiàn)在手術時間>90 min，切除組織>45 g。發(fā)生原因可能是由于電切時灌洗液經(jīng)創(chuàng)面上的靜脈、前列腺包膜或膀胱穿孔處吸收而產(chǎn)生的稀釋性低鈉血癥，亦可能由于電切過程中前列腺內(nèi)的某些物質(zhì)及體內(nèi)其他物質(zhì)（如肉毒素等）被釋放和吸收引起。臨床上主要表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，嚴重者可能引起死亡。術中常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓、血糖、血電解質(zhì)，觀察患者有無氣促、脈速、頸靜脈怒張、血壓升高等。發(fā)現(xiàn)異常及時予吸氧、利尿、高滲氯化鈉等處理，必要時加用糖皮質(zhì)激素。保持術中低壓連續(xù)膀胱沖洗，在術野清晰的前提下盡量降低灌注壓力。避免過早切破靜脈竇，同時辨清重要解剖標志，防治切破前列腺包膜及膀胱連接部。如前列腺包膜穿孔及切破靜脈竇，如術中發(fā)現(xiàn)大量靜脈竇開放，應盡快止住創(chuàng)面動脈出血，及時結(jié)束手術?？刂剖中g時間<90 min，高?；颊呷缜傲邢袤w積較大，不必強求徹底切除腺體，應以切通道為主，縮短手術時間。

2.3尿失禁 尿失禁是TURP術后重要的并發(fā)癥，魏東等[3]報道尿失禁發(fā)生率為6.3%，大部分患者于術后12 w內(nèi)恢復，僅有少數(shù)患者成為永久性尿失禁。解剖標志不熟或術中出血視野模糊造成括約肌損傷、膀胱反射亢進為最可能的原因[4]術中需反復確認精阜及外括約肌位置尤為重要，切除前列腺尖部時應固定外鞘，小塊薄層切除，避免電切襻停留時間過長，以免損傷外括約肌。術后導尿管牽引壓迫時間不宜過長，牽力不宜過大。暫時性尿失禁患者術后可做盆底肌肉收縮訓練和應用藥物，如麻黃素、丙米嗪等[5]，M受體阻滯劑，如托特羅定也有一定效果。針灸配合肌肉訓練，效果滿意。

2.4膀胱頸攣縮 膀胱頸攣縮是TURP P術后比較麻煩的并發(fā)癥，表現(xiàn)為排尿困難，尿道變細、無力，甚至尿潴留。Yang等[6]統(tǒng)計顯示其術后發(fā)生率為2.4%。其發(fā)生可能與前列腺慢性炎癥、術中炎性腺體組織殘留，膀胱頸部切除范圍過深、過廣、尿道黏膜愈合欠佳以及留置導尿時間過長、牽引過度、局部感染有關，術后尿管牽拉止血時力量適中并注意時間，電切膀胱頸時保留一部分正常黏膜。膀胱尿道鏡檢查確診。宜早期用電切環(huán)充分切除膀胱頸瘢痕至看到黃色脂肪組織，并切除殘留前列腺組織，徹底切斷膀胱頸部環(huán)狀纖維瘢痕組織，使后尿道與膀胱三角區(qū)在同一平面上，術后隨訪療效滿意。

2.5尿道狹窄 常見原因：尿道黏膜的損傷，包括手術操作不當，將電切鏡強行插入、留置尿管的時間過長、留置尿管的型號偏大、術后尿道外口所系紗布條過緊，壓迫尿道外口黏膜，在組織修復時形成瘢痕導致狹窄發(fā)生、尿道感染、電切時對膀胱黏膜及黏膜下組織電切過深，電凝過多，處理：控制感染，注意留置尿管的時間和型號，尿擴時手法輕柔、勿使用暴力，糖皮質(zhì)激素的運用亦有一定的預防尿道狹窄的作用。前尿道狹窄主要發(fā)生于尿道外口，于尿道外口出現(xiàn)少許膜狀物封閉，用尿道探子及尿道造影檢查證實僅為外口狹窄；給予尿道擴張即可，并定期進行，效果滿意。后尿道狹窄者在表面麻醉下行尿道擴張術，堅持定期擴張，后尿道瘢痕組織較多，行經(jīng)尿道瘢痕組織切除治療，全尿道狹窄，經(jīng)尿道冷刀切開結(jié)合定期尿道擴張，必要時行膀胱造瘺術。

參考文獻：

[1]李濤，張延容，劉春，等.術前不同療程非那雄胺對中重度前列腺增生手術出血的療效觀[J].臨床泌尿外科雜志，2005，20（8）：469-471.

[2]Mebust WK，Holtgrewe HL，Cockett ATK，et al.Transurethral prostatectomy：immediate and postoperative complications.A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients[J].J Urol，1989，141：243-247.

[3]魏東，蘭英濤，邵鴻勛，等.良性前列腺增生術再入院原因分析[J].中華泌尿外科雜志，1999，20（11）：693.

[4]Walsh PC.Campell's urology[M].6th Edition，Philadelphia，WB Sannders Co，1992：2900.

[5]G emmill R， Sun V， Frrell B， et al. Going with the flow quality-of-Life outcomes of cancer survivors urinary diversion[J]. J wound Ostomy Continence Nurs，2010，37（1）：65-72.

[6]葉敏，陳建華，孔良，等.經(jīng)尿道前列腺電切術的并發(fā)癥及其防治[J].中華泌尿外科雜志，1997，18（6）：362-364.編輯/肖慧