髖臼骨折的治療策略

1 髖臼的解剖及骨折的治療原則

髖臼由髂骨體、恥骨體、坐骨體組成呈凹形，髖臼后、上方骨質(zhì)較厚而內(nèi)壁較薄，表面以軟骨覆蓋。正常的髖臼向前、外、下方開(kāi)口，外展45°，前傾約15°，在正常行走中承受約2.5倍體重負(fù)荷，髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)依賴股骨頭與髖臼的接觸協(xié)調(diào)。Malkan通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)髖臼骨折移位1mm，接觸壓力即增加20%，移位2mm，接觸壓增加50%，從而造成應(yīng)力分布異常，導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此，鑒于髖關(guān)節(jié)特殊的解剖及功能，諸多學(xué)者認(rèn)為髖臼骨折應(yīng)強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，夯實(shí)固定。見(jiàn)圖1。

2 髖臼骨折的術(shù)前評(píng)估

髖臼骨折的術(shù)前評(píng)估包括：①軟組織情況；②影像學(xué)檢查

2.1 軟組織情況 髖臼位置較深，即使高能量所致的髖臼骨折也可能無(wú)明顯的髖周腫脹，但實(shí)際引起的髖臼周圍軟組織損傷，甚至嚴(yán)重雙柱骨折所致的周圍器官損傷必須高度重視。因此，為減少二次損傷，髖臼骨折的患者入院后需常規(guī)予以股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，待軟組織情況好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)（嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折例外），通常在傷后5～7d手術(shù)，此時(shí)骨盆小靜脈栓塞形成[1]，出血少，結(jié)合藥物治療，軟組織腫脹緩解明顯，骨折線清晰骨折塊較易復(fù)位，亦可減小皮膚張力及術(shù)后切口的感染率。但是長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)等待會(huì)造成骨痂的形成不利于復(fù)位，Matta[2]報(bào)道傷后手術(shù)時(shí)間<7、8～14d和15～21d，解剖復(fù)位率分別為74%、71%和57%，其中傷后<14d和15～21d的手術(shù)解剖復(fù)位率具有明顯差異。

2.2 影像學(xué)檢查 ①髖臼骨折患者入院后除常規(guī)行X片檢查外，往往行CT三維重建，其具有立體性、多角度等特點(diǎn)，且能使用數(shù)字化技術(shù)切除股骨頭，充分顯露髖臼關(guān)節(jié)面，便于骨折的分型，也可以基于原有的數(shù)據(jù)了解周圍軟組織的損傷情況，為術(shù)中避開(kāi)周圍神經(jīng)及血管有指導(dǎo)意義。②目前的髖臼骨折分型有judet-letournel[3]分類及AO分類。前者有助于制定手術(shù)治療方案，后者有助于對(duì)術(shù)后的評(píng)估[4]。但AO分類是基于髖臼的解剖結(jié)構(gòu)制定，具有普遍性和一致性。通常依據(jù)AO分類選擇治療方案。

附AO[5]分類：A型：?jiǎn)沃钦?；A1：后壁骨折，A2：后柱骨折及其變形，A3：前壁和前柱骨折；B型：橫行骨折，臼頂部仍附著于完整的髂骨；B1：橫行骨折和橫行骨折并發(fā)后壁骨折，B2：T型骨折，B3：前壁或前柱骨折加后柱半橫行骨折； C型：前柱和后柱骨折，臼頂部與完整的髂骨分離。C1：前柱骨折延至髂骨，C2：前柱骨折延至髂骨前緣，C3：骨折線進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)。

3 手術(shù)方案的選擇

3.1 不同骨折選擇的入路與體位

K-L入路：A1 ；A2 ；B1 ；B2 ；C2

髂腹股溝入路：A3 ；B3 ；C1 ；C2

擴(kuò)大的髂股入路：B1 ；B2 ；C1 ；C2 ；C3

改良Stoppa[6]入路：A3 ；B2 ；B3 ；C1 ；C2，

需要指出的是：手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)具體病例具體分析，其中K-L入路[7]及擴(kuò)大的髂股[8]入路在顯露時(shí)易干擾外展肌群[9]，術(shù)中易損傷坐骨神經(jīng)[10]和術(shù)后發(fā)生異位骨化的概率較高，預(yù)后時(shí)間長(zhǎng)，目前更多選擇髂腹股溝入路及改良Stoppa入路。

3.2 復(fù)位順序 髖臼骨折的解剖復(fù)位至關(guān)重要，患者合并骨盆其他部位骨折時(shí)，為便于后續(xù)髖臼的復(fù)位以及影響到骨盆的穩(wěn)定性，首先需復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)脫位和移位的骶骨骨折，然后逐漸由內(nèi)向外，從周邊向髖臼復(fù)位，最后復(fù)位髖臼柱和髖臼壁[11]，hamroongroj通過(guò)測(cè)試發(fā)現(xiàn)在骨盆環(huán)穩(wěn)定性中，前柱所起的作用約為后柱的2.75倍（三柱理論認(rèn)為前[12]柱+中柱約承受超過(guò)80%的負(fù)荷）。因此，對(duì)于雙柱骨折及T性骨折的病例，應(yīng)先復(fù)位前柱骨折[13]以便獲得更好的穩(wěn)定性，如果顛倒復(fù)位次序，復(fù)位的滿意度、骨盆的穩(wěn)定性都難以獲得滿意。

4 固定方式

髖臼骨折較復(fù)雜，要想獲得滿意的復(fù)位與固定，除了嚴(yán)格的遵循復(fù)位順序及合適的手術(shù)入路，還必須高度熟悉髖臼的解剖特點(diǎn)，包括骨質(zhì)的厚薄，骨壁的走形，關(guān)節(jié)面的角度等，只有知其形，才能掌握合適的進(jìn)釘方向，避開(kāi)骨質(zhì)薄弱區(qū)，使內(nèi)固定物與骨壁更緊密的貼附。

骨盆及髖臼的鎖定鋼板[14]由于設(shè)計(jì)原因易于變形，目前常常使用的是拉力螺釘及支撐鋼板。拉力螺釘最常用于單純的髖臼壁骨折（髖臼壁很薄，不建議使用鋼板，只需拉力螺釘固定即可）和簡(jiǎn)單的前或后柱骨折，其中在固定髖臼壁[15]時(shí)尤其要注意進(jìn)釘方向與髖臼平面始終保持40°，否則螺釘有進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。但是對(duì)于老年骨質(zhì)疏松的患者，拉力螺釘很難起到拉力作用，故不提倡使用。

對(duì)于較嚴(yán)重的髖臼骨折往往使用支撐鋼板，支撐鋼板的放置必須考慮到螺釘?shù)臄Q入以避開(kāi)骨質(zhì)薄弱區(qū)，故而四方區(qū)及坐骨結(jié)節(jié)由于其特殊的解剖構(gòu)成在髖臼骨折的復(fù)位固定術(shù)占有重要的意義。Tile[4]指出坐骨棘上方后柱中部區(qū)域非常薄，因此在后柱骨折固定中鋼板可跨過(guò)上述區(qū)域，將螺釘置入到坐骨結(jié)節(jié)或后柱骨質(zhì)較厚的部分，對(duì)于四方區(qū)有骨折的患者不一定要求達(dá)到解剖復(fù)位，最主要是髖臼頂壁的復(fù)位。在前柱中髂恥隆起是類似后柱中部的薄弱區(qū)，鋼板可沿弓狀線、恥骨梳放置，螺釘避開(kāi)髂恥隆起，前柱要注意融合防止斷釘。

總之，髖臼骨折的復(fù)位與固定不僅僅局限于何種入路，某條復(fù)位順序，哪類固定物等，即使對(duì)于放置多少塊鋼板，或?yàn)榱诉_(dá)到相對(duì)的穩(wěn)定性，螺釘是否一定要求避開(kāi)薄弱區(qū)等等都有著較多的爭(zhēng)議，具體病例具體分析，但常規(guī)中我們需把握大的原則方向，在穩(wěn)妥固定復(fù)位時(shí)，減少相應(yīng)的并發(fā)癥。

5 術(shù)后處理

髖臼骨折術(shù)中切口需常規(guī)放置引流管，由于手術(shù)切口靠近會(huì)陰區(qū)（尤其是改良Stoppa入路）往往易造成手術(shù)切口的感染，髖臼骨折的感染率為1%～5%[16]，相關(guān)外文文獻(xiàn)證實(shí)在關(guān)閉手術(shù)切口前置入抗生素粉末能有效降低感染率[17]，但具體的置入標(biāo)準(zhǔn)和抗生素在切口內(nèi)的衰變周期以及引流管對(duì)藥量的影響還有待進(jìn)一步研究考證。術(shù)后2d常規(guī)復(fù)查X片，按骨折移位<1mm為解剖復(fù)位，<3mm視為滿意評(píng)定復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。

6 中長(zhǎng)期隨訪

髖臼骨折的患者建議術(shù)后1月開(kāi)始適當(dāng)進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后3月可考慮拄拐漸進(jìn)性負(fù)重活動(dòng)，隨訪周期至少6個(gè)月，以進(jìn)一步判斷患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，并高度重視有無(wú)股骨頭壞死的先兆征象。并按改良的Merle d，Aubigne和Postel的髖臼骨折臨床結(jié)果評(píng)分。

7結(jié)論

綜上所述，髖臼骨折的治療是一項(xiàng)系統(tǒng)復(fù)雜的過(guò)程，這需要長(zhǎng)時(shí)間的探索以及根據(jù)術(shù)者的工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，通過(guò)正確判斷骨折類型，把握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，選擇合適的入路，掌握穩(wěn)妥的固定，加以術(shù)后良好的功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)，能夠收到良好的治療效果。

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編輯/王海靜