胎盤植入為胎盤絨毛組織深入子宮肌層,甚至達漿膜層,導(dǎo)致絨毛直接種植于子宮肌層的一種病理現(xiàn)象。發(fā)生于孕早期胎盤植入時而非妊娠后期,是產(chǎn)科少見而危重的并發(fā)癥,由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)、特征性體征及實驗室檢測,產(chǎn)前很難診斷。常見臨床表現(xiàn)為胎兒娩出后胎盤不剝離或部分剝離,或孕期自發(fā)性子宮穿孔,發(fā)生致命性大出血,導(dǎo)致失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),危及母兒生命[1]。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡被認為是導(dǎo)致胎盤植入的高危因素。近年來胎盤植入發(fā)病率呈上升趨勢,產(chǎn)前確診或可疑胎盤植入,可在產(chǎn)前做好充分準(zhǔn)備,遇到緊急情況時當(dāng)機立斷,爭取搶救時間。
1 胎盤植入的機理
正常情況下,孕卵植入子宮內(nèi)膜后,子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化,胚胎早期絨毛覆蓋在整個絨毛膜表面,隨著妊娠周數(shù)的增加,非極絨毛逐漸退化為平滑絨毛,胚胎處的絨毛繼續(xù)生長和擴大,使絨毛分葉,蛻膜中發(fā)展成為胎盤部位的蛻膜稱為底蛻膜,在該處有許多絨毛外滋養(yǎng)細胞及纖維蛋白樣物質(zhì),底蛻膜成為一道屏障,防止胎盤絨毛的入侵。正常胎盤絨毛侵蝕并植入子宮內(nèi)膜,但不植入子宮肌層,胎盤的絨毛組織的侵襲力與蛻膜組織反應(yīng)之間是平衡的,但是當(dāng)蛻膜組織本身缺陷或者蛻膜組織受損時,絨毛組織就可能侵入子宮肌層[1-2]。如多次刮宮、分娩可損傷子宮內(nèi)膜,引起炎性或萎縮性病變;剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤切除術(shù),宮角妊娠、高齡妊娠,胎盤附著部位異常等發(fā)病的高危因素造成子宮內(nèi)膜受損或發(fā)育不良時,為獲取血供,胎盤絨毛組織從底蛻蟆深入子宮肌層,甚至達漿膜層,導(dǎo)致絨毛直接種植于子宮肌層,形成植入性胎盤[2]。
2 胎盤植入的分類
2.1按植入程度 ①粘連性胎盤:胎盤絨毛與子宮肌層直接粘連,中間無蛻蟆組織予以分離;②植入性胎盤:胎盤絨毛深入肌層;③穿透性胎盤:指胎盤絨毛穿透子宮肌層達漿膜層,甚至穿透漿膜層入腹腔侵入膀胱或直腸[3-4]。
2.2根據(jù)粘連、植入及穿透的面積不同,可分為部分性和完全性兩種。
3 胎盤植入的診斷
3.1臨床診斷 產(chǎn)時或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離,徒手剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部與子宮壁相連,不能分離。
3.2影像學(xué)檢查 彩色多普勒超聲能較好反應(yīng)植入性胎盤的二維圖像及血流變化情況,其具有以下特點:①產(chǎn)前超聲:胎盤增厚,胎盤內(nèi)血池異常豐富,表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性回聲區(qū),內(nèi)見云霧狀回聲,呈翻滾的\"沸水征\",稱之為\"胎盤漩渦\",胎盤后方子宮肌層低回聲帶(正常厚1~2cm),變薄或消失,多<2mm。CDFI:胎盤漩渦近子宮肌層處血管較豐富、血管增粗、迂曲、不規(guī)則,漩渦中部血流緩慢,無明顯血流信號,宮旁血管擴張。②產(chǎn)后超聲檢查的聲像圖特點:胎兒娩出后,胎盤完全或部分滯留,超聲顯示產(chǎn)后子宮,宮腔內(nèi)見團狀高回聲胎盤聲像,內(nèi)無漩渦結(jié)構(gòu),胎盤下肌層菲薄,胎盤與肌層界限消失,CDFI顯示胎盤內(nèi)無明顯血流信號,局部漿膜下肌層見子宮肌層血管[5-6]。
3.3磁共振圖像(MRI) MRI產(chǎn)前診斷胎盤植入組織分辨率高,有助于辨別其類型,但價格昂貴,在臨床特別是基層單位廣泛應(yīng)用有一定困難。
3.4病理學(xué)診斷 絨毛直接植入肌層或徒手剝離及刮宮的胎盤組織鏡檢均見子宮肌層碎片。
4 胎盤植入的治療
依據(jù)其類型,患者是否有生育要求及病情而定,實行個體化方案[3]。
4.1無生育要求的患者,穿透性胎盤或胎盤植入面積大,出現(xiàn)難以控制的出血等情況,宜果斷進行子宮切除。
4.2有生育要求的患者,在病情允許的情況下,酌情考慮保守性治療。
4.2.1藥物保守治療適用于自然分娩或剖宮產(chǎn)時,生命體征平穩(wěn),無活動性出血且出血不多的植入性胎盤患者。目前使用的藥物有:甲氨蝶呤、米非司酮、氟脲嘧啶,中藥等。應(yīng)用甲氨碟呤(MTX)或米非司酮。MTX為抗代謝藥物,其機制是作為葉酸拮抗劑與四氫葉酸還原酶結(jié)合,可干擾DNA的合成,使滋養(yǎng)細胞分裂受阻。米非司酮主要是阻止孕酮與子宮內(nèi)膜孕激素受體的結(jié)合,直接引起蛻膜缺血、變性而脫落,進而間接影響絨毛組織的血液供應(yīng),同時米非司酮在作用于蛻膜的同時也能到達下丘腦和垂體,導(dǎo)致LH水平下降,從而繼發(fā)卵巢黃體溶解[3-4]。
4.2.2手術(shù)保守治療根據(jù)胎盤植入的面積大小、深淺,用可吸收線8字縫合結(jié)扎出血點,局部楔形切除,子宮動脈結(jié)扎,補丁縫合法(CHO縫合),B-Lynch縫合,紗條填塞宮腔壓迫止血,水囊壓迫止血等多種方法控制出血。陰道分娩患者出血量多可在嚴密觀察下行紗條填塞宮腔壓迫,水囊壓迫,介入栓塞等方法止血,保留患者的生育功能。
4.3在保守治療過程中,應(yīng)嚴密監(jiān)測體溫,脈搏,呼吸,血壓等生命體征,警惕晚期產(chǎn)后出血及繼發(fā)感染,注意陰道出血及異物排出,定期復(fù)查血常規(guī),凝血四項,血HCG及肝、腎功能,B超追蹤監(jiān)視子宮內(nèi)容物變化及子宮復(fù)舊情況,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,宮縮劑加強宮縮,貧血者糾正貧血治療。為避免藥物對新生兒產(chǎn)生影響,使用甲氨蝶呤、米非司酮、氟脲嘧啶等藥物的母乳喂養(yǎng)者應(yīng)暫停哺乳。
5 預(yù)防
胎盤植入病情兇險,嚴重威脅母兒生命安全,故重在預(yù)防和提高產(chǎn)前診斷率。
5.1高危孕婦特點 ①有流產(chǎn)、宮腔操作、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)等子宮損傷的病史或子宮發(fā)育不良;②胎盤附著異常;③有時伴有異常的產(chǎn)前出血;④有不能解釋的血尿、內(nèi)出血及失血性休克表現(xiàn);⑤胎兒發(fā)育偏?。虎薜谌a(chǎn)程中胎盤不易剝離或伴有多量出血者。
5.2預(yù)防措施 ①搞好計劃生育宣教工作,指導(dǎo)育齡婦女避孕,減少人工流產(chǎn)。對于可疑患者,一定要仔細詢問病史,且詢問時注意保護患者的隱私,警惕有隱瞞病史的情況發(fā)生;②嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率;③及時發(fā)現(xiàn)胎盤植入,對有高危因素的孕婦尤其有剖宮產(chǎn)史及合并前置胎盤應(yīng)仔細行彩超或MRI檢查,亦可監(jiān)測孕婦血中AFP。
參考文獻:
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編輯/王敏