臨床病理尸體解剖檢驗(yàn)的現(xiàn)狀及思考

摘要：近年來，隨著臨床病理尸體解剖檢驗(yàn)率的不斷下降，醫(yī)療糾紛的法醫(yī)病理學(xué)尸檢大幅度上升，為此，本文主要針對臨床病理尸體解剖檢驗(yàn)的現(xiàn)狀及其原因進(jìn)行了分析，并提出了相應(yīng)的對策，以充分提高病理醫(yī)師的積極性。

關(guān)鍵詞：臨床病理；尸體解剖；檢驗(yàn)現(xiàn)狀

隨著當(dāng)前社會人類治療疾病的手段不斷增多，技術(shù)水平不斷提升，但是仍舊存在著一些疾病無法通過先進(jìn)設(shè)備和技術(shù)得到有效的診斷與治療，有相當(dāng)一部分患者無法在生前得到確診，為此，需要通過尸體解剖以查明其死因，特別是對臨床診斷存在異議和死因不明等原因則引發(fā)的醫(yī)療糾紛，其發(fā)揮著重要的作用和意義。

1 尸體解剖檢驗(yàn)的重要性

1.1死因查明 在確定死者是到底是由于何種原因、何種損傷或者是何種疾病所導(dǎo)致的死亡，就必須要進(jìn)行死亡分析，通過其在死亡過程中作用的不同，一般情況下主要分為死亡誘因、輔助死亡、根本死因等，若是按照損傷或者疾病發(fā)生機(jī)會的不同，可以分為相對死因和絕對死因。其中，根本死因與直接死因之間是一種因果關(guān)系，在這里通過臨床案例來進(jìn)行具體的說明：如脂肪肝患者由于過度飲酒而引發(fā)酒精中毒而死亡，其中，脂肪肝為輔助死因、酒精中毒則為直接死因。而且，在臨床上，一個人死亡可能會由于一種疾病或者損傷而死亡，也可能會由于多種疾病或者損傷而死亡，一旦出現(xiàn)這種情況，必須要明確誰主、誰輔。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平不斷提升，很多疾病均可以采用現(xiàn)代化手段而得以診斷和治療，如免疫檢查、無創(chuàng)生化、CT、X線、MRI等諸多影像學(xué)檢查診斷手段，還有臟器穿刺活體檢查、介入檢查、內(nèi)窺鏡檢查等活體檢查方法，可是在實(shí)際的診斷與治療中，這些方法仍舊存在著一定的缺陷，無法將病灶的嚴(yán)重性、特性、發(fā)展趨勢等準(zhǔn)確顯示了出來，特別是無創(chuàng)檢查，要想從顯微水平去做出準(zhǔn)確的判斷，從而明確患者死因是存在著一定的困難的，而通過尸體解剖，能夠進(jìn)行了全面的病理學(xué)檢查，加強(qiáng)對疾病的全面了解，從則為醫(yī)療糾紛事件的解決提供參考和依據(jù)。

1.2診斷確定 目前在國內(nèi)外臨床發(fā)展中，病理診斷與臨床診斷有著一業(yè)的差別。經(jīng)過近幾十年的臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，20世紀(jì)90年代北京甲等醫(yī)院臨床診斷與尸體解剖的符合率將近達(dá)88%，但是其他城市的符號率卻相對更低，以杭州市為例，其符合率只有73%左右，也就是說，每3個病例中有1例存在分歧，整體確定診斷現(xiàn)狀不容樂觀，即便是對于國外水平較高、國外條件較好的醫(yī)院，卻也仍舊存在著9%～11%的漏診現(xiàn)象和6%～39%不符率，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，其診斷確定率會變得更低。

1.3責(zé)任明確 在現(xiàn)有的市場環(huán)境下，醫(yī)療市場發(fā)生了很大的變化，目前的醫(yī)患者糾紛不斷增多，尤其是利益糾紛，而在處理這一類的事件中，存在著一個過錯責(zé)任，若醫(yī)療者有錯，就必須要承擔(dān)其應(yīng)有的責(zé)任，若責(zé)任，則不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。而通過尸體解剖就可以明確責(zé)任過錯，通過患者死因的明確，澄清雙方責(zé)任，明確是非，在這個過程中，發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用。比如一例患者在某日早上9點(diǎn)來求醫(yī)，醫(yī)護(hù)人員為其注射安痛定，但于晚上24點(diǎn)死亡，為此患者家屬則認(rèn)為這與醫(yī)療治療有關(guān)，后經(jīng)過尸體解剖，患者屬于呼吸循環(huán)衰竭，其兩肺出現(xiàn)彌漫性出血，并且醫(yī)生注射藥物無關(guān)，為此，不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，則不需要承擔(dān)責(zé)任，這在很大程度上維護(hù)了醫(yī)生的合法權(quán)益。

2 臨床病理尸檢現(xiàn)狀

根據(jù)近來臨床統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，用于病理學(xué)研究、明確死因診斷和醫(yī)學(xué)研究為目的的尸體解剖檢查率在不斷下降，并且呈現(xiàn)迅速下降的趨勢，據(jù)數(shù)據(jù)分析，其已經(jīng)從原來的10%的尸檢率降至目前的2%，甚至于有的尸檢率達(dá)到0，也正是由于近年來，隨著臨床病理尸體解剖檢驗(yàn)率的不斷下降，醫(yī)療糾紛的法醫(yī)病理學(xué)尸檢大幅度上升，因此，需要針對臨床病理尸體解剖檢驗(yàn)的現(xiàn)狀及其原因進(jìn)行了分析，并提出相應(yīng)的對策，以充分提高病理醫(yī)師的積極性。另外，經(jīng)臨床事故總結(jié)發(fā)現(xiàn)，即使患者治療效果不好死前診斷不明，也極少有醫(yī)生向患者家屬提出尸檢要求，尤其是隨著當(dāng)前社會人類治療疾病的手段不斷增多，技術(shù)水平不斷提升，人們的自我保護(hù)意識和法律意識的不斷增強(qiáng)，由患者家屬提出尸檢的比例卻不斷上升，這種現(xiàn)狀不僅不利于臨床病理學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療糾紛的解決，而且會影響到醫(yī)療水平的進(jìn)步與提升。

3 原因分析

目前造成臨床尸檢率不斷下降的原因包括諸多方面，如病理尸檢費(fèi)用的負(fù)擔(dān)、醫(yī)療糾紛增多、等，以下作具體分析。

3.1尸檢費(fèi)用承擔(dān) 當(dāng)前造成尸體解剖率下降的原因之一就是尸檢費(fèi)用承擔(dān)存在著不合理的現(xiàn)象。在我國執(zhí)行院方病理尸檢，患方出錢的制度，但是諸多患者家屬不愿意承擔(dān)這一部分的費(fèi)用。

3.2醫(yī)療糾紛增多 根據(jù)當(dāng)前形勢，目前臨床醫(yī)療糾紛事故發(fā)生率不斷上升，且在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)迅速增長的趨勢，這在很大程度上給醫(yī)院和各級衛(wèi)生行政部分造成了很大的壓力，雖然目前的醫(yī)療診斷水平與技術(shù)得到顯著提升，但是仍舊存在著一些疾病無法通過先進(jìn)設(shè)備和技術(shù)得到有效的診斷與治療，有相當(dāng)一部分患者無法在生前得到確診，為此，需要通過尸體解剖以查明其死因，特別是對臨床診斷存在異議和死因不明等原因則引發(fā)的醫(yī)療糾紛，其發(fā)揮著重要的作用和意義。由于人體的復(fù)雜性，加上疾病的多樣性、復(fù)雜性以及治療結(jié)果的不確定性，在現(xiàn)有的科學(xué)條件下，仍舊有諸多疾病無法確定，尤其是一些體征不典型，癥狀不明確，重疊交叉的病情，病情難以治愈，極易發(fā)生漏診和誤診現(xiàn)象，若是醫(yī)生主動提出尸檢，一旦尸檢結(jié)果與病情診斷不符合，就會發(fā)生各種醫(yī)療糾紛行為，甚至于一些家屬以法律訴訟以維權(quán)，必然會使得醫(yī)院處于一個極其被動的地位。另外，法院在處理這一類的案件中，通常還會采用消法以及民法中的相關(guān)條例進(jìn)行調(diào)整，只在診斷治療過程中存在著問題，那么院方必須要給予賠償，在這樣的條件下，醫(yī)院和醫(yī)方的合法權(quán)益得不到保護(hù)，自然導(dǎo)致尸檢提出率下降。

4 相關(guān)對策

4.1凡臨床死亡病例需醫(yī)生要均應(yīng)該爭取尸檢，尤其是對于涉及醫(yī)療糾紛者、事故糾紛以及死因不明的患者，更應(yīng)該做好家屬的工作，讓家屬同意尸檢，以明確患者死因，從而減少以下醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生，并在一定程度上可以維護(hù)醫(yī)生的合法權(quán)益。

4.2制定健全的尸檢制度，比如要求例行尸檢者，要由院方和臨床主治醫(yī)生簽署《尸檢同意書》、《尸檢委托申請單》以及知情同意書等，由患者家屬以及科室以上的主任簽字，經(jīng)過院方的醫(yī)務(wù)處蓋章后，到病理科進(jìn)行規(guī)范的尸體解剖，但是在尸檢前，要求病理科醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師之間做好溝通與聯(lián)系，確保病理科醫(yī)師對患者病情的了解，并根據(jù)實(shí)際情況提出相應(yīng)要求，同時，要求主治醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師必須同時在場，同時嚴(yán)禁其他無關(guān)人員和死者家屬的參加，確?，F(xiàn)場的嚴(yán)肅莊重。

4.3確保保證尸檢費(fèi)用承擔(dān)的合理性 要根據(jù)實(shí)際情況對于醫(yī)療糾紛中所產(chǎn)生的尸檢費(fèi)用進(jìn)行合理的處理，以保證醫(yī)生的正當(dāng)利益和合法權(quán)益，并且在尸檢前與患者家屬做好溝通，以保證尸檢費(fèi)用的有效承擔(dān)。

4.4重視尸檢，作為醫(yī)院工作中，常常會在臨床實(shí)踐中遇到診斷治療結(jié)果與預(yù)期結(jié)果和目不一致的問題，甚至于出現(xiàn)意想不到的結(jié)果，結(jié)果大相徑庭，同時，也會出現(xiàn)誤治、誤診等現(xiàn)象，而重視尸檢結(jié)果，根據(jù)尸檢結(jié)果來對臨床診斷進(jìn)行驗(yàn)證，從而獲取治療結(jié)果，并且從中補(bǔ)充原來的認(rèn)識和糾紛不正確的認(rèn)識，并且從這些病例中尋找規(guī)律，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，以客觀、正確、公平解決醫(yī)療糾紛問題，提高醫(yī)療治療水平。

4.5注意事項(xiàng) 初檢醫(yī)師于解剖后1個月內(nèi)完成組織標(biāo)本檢查及診斷，交上級醫(yī)師復(fù)診。尸檢結(jié)果以病理報告為準(zhǔn)，尸檢報告必須經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，并歸病案中保存。尸體解剖需注意的問題：①是實(shí)施對象。只能對涉及刑事案件、涉及法律問題的尸體進(jìn)行解剖檢驗(yàn)；②是實(shí)施主體。限于人民法院、檢察院、公安局以及醫(yī)學(xué)院校設(shè)置的法醫(yī)科施行；③是實(shí)施步驟。先進(jìn)行體表檢查，再進(jìn)行常規(guī)術(shù)式，解剖完畢后必須進(jìn)行恢復(fù)外觀。

5 結(jié)語

總而言之，尸體解剖可以客觀、公正、正確地為現(xiàn)代醫(yī)療事故糾紛提供有效的參考，是解決醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)和前提，同時，也是醫(yī)療工作者從中吸取教訓(xùn)，積累經(jīng)驗(yàn)，探索醫(yī)療真理，了解和掌握患者死亡的一個重要途徑和方法，因此，一旦患者死亡，不論其是否會引發(fā)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院以及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該加強(qiáng)高度重視，，主動、積極地爭取尸體解剖，以明確患者死因，給患者家屬一個明白、合理的交代，安慰他們的痛苦，并且可以減少醫(yī)療糾紛事故的發(fā)生和麻煩，切實(shí)有效地維護(hù)了醫(yī)院和患者及家屬雙方式的合法權(quán)益。

參考文獻(xiàn)：

[1]喻觀培，張兆祥. 臨床病理尸體解剖檢驗(yàn)的現(xiàn)狀及思考[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2002，07：57-59.

[2]劉瑜，董小黎，劉國貞. 淺談病理尸體解剖教學(xué)改革[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2011，00：142-143.

[3]朱少建.我區(qū)法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)建設(shè)的理性思考[J]. 廣西警官高等?？茖W(xué)校學(xué)報，2008，S1：1-3.

[4]徐長苗，黃光照，戴佳麗，等.尸體解剖在醫(yī)療糾紛中的法律意義[J]. 中國司法鑒定，2012，06：134-136.

[5]金鐵峰，劉雙萍，李柱虎，等.尸檢示教在5年制醫(yī)學(xué)本科病理學(xué)教學(xué)中的意義[J]. 延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報，2013，01：77-78.

[6]胡志紅，湯自豪. 病理學(xué)設(shè)計性綜合性實(shí)驗(yàn)教學(xué)探索[J]. 九江醫(yī)學(xué)，2009，04：66-69.

[7]徐德，周洪亮，薛林，等. 攀枝花地區(qū)126例尸體解剖資料分析[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2010，04：749-751.

[8]金鐵峰，孫抒，宋京郁，等. 270例尸體解剖檢驗(yàn)分析[J]. 延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報，2007，02：116-117.

編輯/哈濤