摘要:目的 探討吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。方法 回顧分析我院2010年1月~2014年3月采用PPH治療325例環(huán)狀痔病例的臨床資料,統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后隨訪6~48個(gè)月,吻合口出血9例(2.8%),給予再次手術(shù)縫扎止血;肛門(mén)疼痛78例(24%),對(duì)癥治療緩解;吻合口狹窄5例(1.5%),予以擴(kuò)肛或手術(shù)治療;術(shù)后復(fù)發(fā)12例(3.7%),7例再次行PPH治療,5例保守治愈。結(jié)論 PPH治療環(huán)狀內(nèi)痔及混合痔手術(shù)安全有效,并發(fā)癥少,值得推廣。
關(guān)鍵詞:吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù); 環(huán)狀內(nèi)痔; 環(huán)狀混合痔; 術(shù)后并發(fā)癥
1998年,意大利外科醫(yī)生longo[1]根據(jù)Thomson的\"肛墊下移學(xué)說(shuō)\"理論,首先報(bào)道應(yīng)用吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)治療環(huán)狀脫垂內(nèi)痔及混合痔,能夠同時(shí)糾正異常增厚、脫垂的肛墊和切除部分粘膜組織,隨后許多臨床研究證實(shí)該手術(shù)術(shù)式治療環(huán)狀痔核的有效性。隨著PPH被人們廣泛認(rèn)可,PPH手術(shù)并發(fā)癥情況也逐漸引起人們的關(guān)注。本研究對(duì)我院325例PPH治療環(huán)狀痔核進(jìn)行回顧性研究,以探討PPH并發(fā)癥及臨床處理情況,進(jìn)一步探討PPH治療環(huán)狀內(nèi)痔和混合痔的安全性及有效性。
1 資料與方法
1.1一般資料 我院2010年1月~2014年3月采用PPH治療環(huán)狀痔患者325例,其中男188例(57.8%),女137例(42.2%),年齡22~76(平均55.8)歲,病程2~40(平均17.8)年。既往78例患者有外痔切除或行混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)治療。
1.2方法 腰麻后取膀胱截石位。擴(kuò)肛后探查再次證實(shí)術(shù)前診斷,碘伏球消毒肛管及直腸,3把組織鉗均勻鉗夾牽拉肛緣皮膚,石蠟油充分潤(rùn)滑,置入肛管擴(kuò)張器,絲線縫合固定,通過(guò)荷包引導(dǎo)器,在齒狀線上方約2~3cm處,3點(diǎn)位開(kāi)始在直腸粘膜下層環(huán)形縫合荷包一周,一般縫合5~6針,9點(diǎn)位置帶線1根準(zhǔn)備吻合時(shí)牽拉,旋開(kāi)吻合器并置入肛管,使頭端位于荷包環(huán)上方,收緊荷包線并打結(jié),線鉤輔助下從吻合器側(cè)孔分別引起荷包線和對(duì)側(cè)牽拉線,拆除肛管擴(kuò)張器固定線,取出肛管擴(kuò)張器,回納痔核,旋緊吻合器同時(shí)持續(xù)牽拉縫線,指針進(jìn)入綠色區(qū)域后,打開(kāi)保險(xiǎn)擊發(fā),壓軋30s后旋松退出吻合器。檢查吻合口有無(wú)出血,出血點(diǎn)予以8字縫扎或電凝止血。檢查切除的黏膜環(huán)是否完整。術(shù)后常規(guī)以紗布卷填塞壓迫,合并外痔行痔核切除12例。
2 結(jié)果
325例PPH患者,術(shù)后吻合口出血9例(2.8%),肛門(mén)部疼痛78例(24%),吻合口狹窄5例(1.5%),術(shù)后復(fù)發(fā)12例(3.7%),無(wú)直腸陰道瘺及直腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,平均住院(4.8±2.2)d。
3 討論
3.1吻合口出血 出血多發(fā)生在術(shù)后24~48h內(nèi),雖然每例患者在手術(shù)結(jié)束前確認(rèn)吻合口無(wú)出血,但經(jīng)過(guò)再次手術(shù)探查證實(shí)存在吻合口出血,多為吻合口滲血,如搏動(dòng)性出血及吻合口撕裂出血多可在術(shù)中發(fā)現(xiàn),總結(jié)原因如下:①反復(fù)進(jìn)針刺激易形成粘膜下血腫,吻合后易出現(xiàn)創(chuàng)緣出血;②吻合過(guò)深或過(guò)淺均易發(fā)生出血,過(guò)深達(dá)腸壁固有肌層,在收緊荷包線時(shí),腸壁全層被牽入吻合器內(nèi),形成全層切除,易損傷腸壁外血管,形成大出血,過(guò)淺未達(dá)到粘膜下層,牽拉入組織少,易撕裂腸壁粘膜;③吻合器擊發(fā)力度不夠,未完全切割粘膜,移出吻合器過(guò)度牽拉,易導(dǎo)致吻合口撕裂;④吻合時(shí)暫時(shí)閉塞的小血管術(shù)后再次開(kāi)放,引起出血。處理方式是提高手術(shù)技巧,避免反復(fù)進(jìn)針刺激引起粘膜下血腫,縫合適不宜過(guò)深過(guò)淺,術(shù)后仔細(xì)檢查吻合口情況,可疑部位縫扎牢靠。朱軍[2]報(bào)道2152病例吻合口出血45例(2.1%),與本組9例(2.8%)發(fā)生率相當(dāng),9例患者再次手術(shù)探查行\(zhòng)"8\"字縫扎預(yù)后良好。
3.2肛門(mén)疼痛 雖然PPH理論上為無(wú)痛痔切除手術(shù),但是臨床觀察中有太多患者術(shù)后出現(xiàn)肛門(mén)疼痛,潘茂華[3]總結(jié)179例PPH患者術(shù)后疼痛難忍15例(8.4%),徐小平[4]報(bào)道84例(23.5%)患者出現(xiàn)輕中度疼痛,本組78例(24%)患者術(shù)后疼痛,應(yīng)用達(dá)路及間苯三酚止痛治療可緩解,少數(shù)患者應(yīng)用曲馬多、杜冷丁等藥物止痛治療,術(shù)后嚴(yán)重疼痛多發(fā)生在術(shù)后24h,歸其原因有以下幾點(diǎn):①過(guò)度擴(kuò)肛導(dǎo)致肛門(mén)皮膚及肛門(mén)內(nèi)括約肌損傷;②進(jìn)針吻合過(guò)深,部分肛門(mén)內(nèi)括約肌被切割;③荷包過(guò)低,累及齒狀線以下皮膚組織;④外痔靜脈團(tuán)剝離不完全,切緣不規(guī)整,部分皮膚組織被縫扎;⑤吻合口水腫,繼發(fā)感染等。因此要減少術(shù)后疼痛,必須保證吻合口在齒狀線上方2~3cm,吻合深度在粘膜下層,擴(kuò)肛時(shí)要輕柔,術(shù)中皮緣盡量少牽拉,少鉗夾,痔靜脈團(tuán)要完全剝離,有血栓者必須予以清除,有效的減少術(shù)后水腫疼痛,術(shù)前保證清潔洗腸,減少術(shù)中及術(shù)后吻合口污染。
3.3肛門(mén)狹窄 多為吻合口狹窄,分析原因:①肛門(mén)外痔切除過(guò)多引起瘢痕收縮;②吻合口位置過(guò)高,荷包縫過(guò)深,且縫合不在一個(gè)水平面,傷及腸壁肌層;③處理吻合口出血時(shí)\"8\"字縫扎組織過(guò)多;④吻合釘脫落不全,吻合口水腫、潰瘍及感染等。預(yù)防措施為外痔皮膚修剪不宜過(guò)多,荷包縫合適度,止血時(shí)縫扎組織不宜過(guò)多,必要時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗生素,早期吻合口狹窄可通過(guò)擴(kuò)肛解決,多數(shù)患者可治愈,如狹窄嚴(yán)重需要性狹窄環(huán)切開(kāi)手術(shù)。本組5例術(shù)后2~4w出現(xiàn)排便不暢,甚至排便困難,肛門(mén)可觸及明顯狹窄環(huán),4例通過(guò)多次擴(kuò)肛治療后排便通暢,1例患者擴(kuò)肛效果不理想,在PPH術(shù)后6個(gè)月行狹窄環(huán)切開(kāi)。
3.4復(fù)發(fā) 術(shù)后有12例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā),多發(fā)生在術(shù)后1~3年,其中5例患者存在嚴(yán)重的便秘,5例患者有痔切除術(shù)病史,患者復(fù)發(fā)高危因素為便秘和既往痔切除手術(shù)病史,也可因?yàn)樾g(shù)中操作處理不當(dāng),如吻合口設(shè)計(jì)位置過(guò)高,對(duì)下移肛墊上提不滿(mǎn)意,荷包縫合時(shí),縫合過(guò)淺,庤核血管團(tuán)未能完全阻斷,致使血管萎縮不全。多數(shù)患者發(fā)生在開(kāi)展PPH手術(shù)初期,通過(guò)生活指導(dǎo)及通便藥物治療,5例患者避免再次手術(shù),7例患者再次行PPH手術(shù),第二次手術(shù)吻合口設(shè)計(jì)應(yīng)該在第一次吻合口上方1~2cm,預(yù)后良好。
4 結(jié)論
PPH手術(shù)適用于III、IV期環(huán)狀內(nèi)痔及混合痔,有良好的治療效果,較低的并發(fā)癥,長(zhǎng)期隨訪效果理想,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,手術(shù)值得推廣。
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