麻醉期的哮喘與支氣管痙攣

摘要：目的 本文研究麻醉期的哮喘與支氣管痙攣的發(fā)病機(jī)理及危險(xiǎn)因素評(píng)估，正確的麻醉方法和麻醉藥物的選擇，對(duì)于預(yù)防和處理麻醉期的支氣管痙攣有重要的建議。方法 該研究回顧分析了9例哮喘患者的麻醉過(guò)程（3例采用的插管全麻，4例采用局麻，2例采用推管內(nèi)麻醉），對(duì)于其在術(shù)中的表現(xiàn)仔細(xì)觀察并有詳細(xì)記錄。結(jié)論 哮喘患者術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生有多種誘因，最主要的原因是氣管內(nèi)插管不當(dāng)，3例插管全麻的患者術(shù)中有支氣管痙攣，局麻和推管內(nèi)麻醉患者的發(fā)生率分別約20.6%和10%。

關(guān)鍵詞：麻醉；哮喘；痙攣；插管

哮喘是常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率有逐年上升之勢(shì)。麻醉手術(shù)中有多種因素可誘發(fā)哮喘發(fā)作和支氣管痙攣，嚴(yán)重威脅著患者生命安全，且其發(fā)生率未見(jiàn)明顯降低。

1 麻醉前危險(xiǎn)因素評(píng)估

1.1患者體質(zhì)與麻醉期氣管痙攣的發(fā)生關(guān)系 有報(bào)告指出[1]： 目前無(wú)癥狀的哮喘患者，其術(shù)中發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的概率很低，但在近2年中有哮喘發(fā)作史者，術(shù)中哮喘發(fā)作的概率明顯升高，且發(fā)作史越近，支氣管痙攣的發(fā)生率越高。對(duì)妊娠期哮喘產(chǎn)女婦，如果區(qū)域麻醉的實(shí)施不恰當(dāng)，或于流產(chǎn)或分娩期應(yīng)用前列腺素類藥物時(shí)，誘發(fā)哮喘的概率明顯升高。 對(duì)嗜煙患者，麻醉誘導(dǎo)期出現(xiàn)喘鳴的發(fā)生率為8%； 出現(xiàn)支氣管痙攣的相對(duì)危險(xiǎn)程度為不抽煙人群的5.6倍。戒煙可使氣道分泌物減少，并能促進(jìn)纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能； 短期戒煙（48～72h）可能增加氣道的反應(yīng)性和分泌物，其真正的益處可能是降低碳氧血紅蛋白含量，增加組織氧供。

1.2呼吸道感染可使迷走反射性支氣管收縮增加 嚴(yán)重上呼吸道感染所致的支氣管反應(yīng)性增加將持續(xù)3～4w。近期上呼吸道感染是圍術(shù)期支氣管痙攣的主要誘發(fā)因素。近期曾使用氣管收縮藥或分泌物增加藥， 以及有過(guò)敏史、特異性皮炎史等患者，術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率將增加。使用支氣管擴(kuò)張藥后的FEVl必須超過(guò)正常值的15%，才能被認(rèn)為是支氣管擴(kuò)張效果顯著或氣道梗阻解除；對(duì)于術(shù)前哮喘控制良好的患兒，其術(shù)后呼吸功能的抑制程度并不比非哮喘患兒者高。

2 麻醉方法選擇

哮喘史患者進(jìn)行手術(shù)，宜盡量選用局麻或椎管內(nèi)麻醉。有資料提示[2]， 目前無(wú)癥狀的哮喘患者選用椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中呼吸系并發(fā)癥并未見(jiàn)降低，但對(duì)于有癥狀的哮喘患者選用椎管內(nèi)麻醉是有益的。文獻(xiàn)報(bào)道，哮喘患者的肺部哮鳴音可在硬膜外腔注入2%利多卡因13ml后20min內(nèi)逐漸消失；維持劑量用6ml/h可在155min后完全消失；停止輸注利多卡因后55min哮鳴音又復(fù)出現(xiàn)。血漿利多卡因濃度為2.5～3.9μg/ml時(shí)可有效緩解支氣管痙攣， 提示經(jīng)硬膜外腔吸收入血的利多卡因是有效的。為維持氣道反應(yīng)性降低，應(yīng)盡量減少應(yīng)用氣管內(nèi)插管，采用喉罩可比氣管導(dǎo)管更利于降低氣道反應(yīng)性。但是對(duì)于哮喘發(fā)作頻繁或較難控制的患者，于施行頭頸部、胸部及上腹部手術(shù)時(shí)，仍以選用氣管內(nèi)插管全麻最為安全。

3 麻醉藥物選擇

3.1吸入性麻醉藥在臨床均有舒張氣管平滑肌的作用。吸入麻醉藥對(duì)離體氣管平滑肌的舒張強(qiáng)度為：地氟醚>氟烷>異氟醚>安氟醚>七氟醚；但用于活體情況則有所不同。哮喘患者氣管插管后吸入1.1 MAC七氟醚10min后氣道阻力降低的程度大于1.1MAC的異氟醚和氟烷。七氟醚誘導(dǎo)插管可使輕到中度哮喘患兒的氣道阻力增加，但臨床無(wú)明顯不良后果；于正?；純簞t使氣道阻力下降。隨后兩組患兒的氣道阻力均輕度下降，氣道順應(yīng)性無(wú)明顯變化。若吸入沙丁胺醇則可抑制七氟醚誘導(dǎo)插管時(shí)的氣道阻力增高。但是，哮喘患者麻醉是否采用吸入麻醉藥仍有不同的觀點(diǎn)。資料報(bào)道[3]，麻醉誘導(dǎo)采用吸入麻醉藥的患者， 其術(shù)中哮喘發(fā)生率高于靜脈麻醉。

3.2異丙酚異丙酚具有保護(hù)氣道（bronchoproectioin）的功效，抑制麻醉誘導(dǎo)插管期的支氣管收縮，與其間接抑制迷走神經(jīng)張力有關(guān)，如果采用大于臨床血藥濃度時(shí)則有直接舒張作用。異丙酚對(duì)特異性過(guò)敏患者甚至正常人有可能誘發(fā)組胺釋放而導(dǎo)致支氣管痙攣，這可能與大豆油及卵磷酪有關(guān)。過(guò)敏史患者應(yīng)用異丙酚的支氣管痙攣發(fā)生率為15%，故應(yīng)慎用。

3.3氯胺酮氯胺酮系 國(guó)外報(bào)道[4]，17例5個(gè)月～17歲患兒因支氣管痙攣引發(fā)的呼吸衰竭，在應(yīng)用氯胺酮之前均已接受1～5d的內(nèi)科治療及通氣治療，臨床癥狀均未能改善，后經(jīng)靜脈氯胺酮治療[首劑靜脈注射氯胺酮2mz/kg，繼以氯胺酮20～60μg/（kg·min）持續(xù)輸注]后的第1h、8h、24h，PaO2/FiO2分別明顯增高，PCO2和氣道峰壓得到改善，全部均成功撤機(jī)及離開(kāi)PICU。其作用主要系其興奮交感神經(jīng)和抑制迷走神經(jīng)而間接松弛氣管平滑肌的結(jié)果。

3.4其它藥物安定、異丙嗪、哌替啶、硝普鈉、硝酸甘油在離體情況下均有舒張氣道平滑肌的效應(yīng)，提示均可用于哮喘患者，但在臨床很難達(dá)到舒張氣道平滑肌的血藥濃度， 因此其緩解支氣管痙攣的臨床價(jià)值尚待進(jìn)一步研究。

4 麻醉期發(fā)生支氣管痙攣的正確果斷處理方法

首先要快速明確診斷，去除誘因，其次快速有效給氧以避免缺氧。在使用β受體激動(dòng)藥時(shí)應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備抗心律失常藥如利多卡因。高濃度吸入麻醉藥不應(yīng)使用于支氣管痙攣嚴(yán)重者， 此時(shí)可靜脈快速注射糖皮質(zhì)激素，但其抗炎效果出現(xiàn)較緩慢；若同時(shí)伴低血壓者時(shí)可給麻黃堿，緊急時(shí)給腎上腺素0.1mg靜脈注射。β受體激動(dòng)藥一般不同時(shí)使用，氨茶堿慎用，在吸入麻醉下后者可引起血漿茶堿濃度升高而誘發(fā)心律失常，必要時(shí)可予分次小量使用，每次<50mg，總量250mg。利多卡因和沙丁胺醇（1.5mg）復(fù)合吸入可提供更好的氣道保護(hù)作用，其效果可比單用利多卡因或沙丁胺醇霧化吸入者好。

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編輯/哈濤