預(yù)防有陰道分娩史經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的護(hù)理對(duì)策

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。在現(xiàn)代社會(huì)，經(jīng)產(chǎn)婦是一個(gè)比較特殊的群體，加上各種婦科疾病發(fā)病率的上升，2次生育間隔差異大、年齡偏高等，這些都導(dǎo)致經(jīng)產(chǎn)婦妊娠合并癥與并發(fā)癥的發(fā)生率較初產(chǎn)婦明顯增加，產(chǎn)后出血率也較高[1]。雖然導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因是多樣的，但是只要有針對(duì)性的采取措施，有效防止各種導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素，可以在一定程度上降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。筆者從事助產(chǎn)工作多年，經(jīng)過(guò)多年來(lái)的臨床實(shí)踐和總結(jié)，筆者認(rèn)為陰道分娩產(chǎn)后出血是可以加以預(yù)防的，尤其經(jīng)產(chǎn)婦，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1產(chǎn)前預(yù)防

①做好優(yōu)生優(yōu)育咨詢(xún)，加強(qiáng)孕前保健。②加強(qiáng)孕期檢查及保健，及早篩查出妊娠高危因素。醫(yī)護(hù)人員必須將這些高危因素導(dǎo)致的疾病的危害性告知孕婦及家屬，取得她們的理解與配合，告知其提前在有搶救條件的醫(yī)院入院，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

2產(chǎn)前醫(yī)患溝通

2.1孕晚期將有陰道分娩史的經(jīng)產(chǎn)婦推薦上助產(chǎn)士門(mén)診，助產(chǎn)士在產(chǎn)前和孕婦及家屬早期進(jìn)行溝通，模仿分娩過(guò)程，做好生產(chǎn)技巧的培訓(xùn)，樹(shù)立生產(chǎn)信心。

2.2臨產(chǎn)后積極對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦實(shí)施心理護(hù)理。通過(guò)交談，可了解其思想狀況（特別是有無(wú)生男生女的思想、經(jīng)濟(jì)條件如何等）及對(duì)分娩相關(guān)知識(shí)的掌握程度，以便針對(duì)性進(jìn)行教育[2]。強(qiáng)調(diào)頭胎分娩并非第二胎定能順產(chǎn)。在胎兒未分娩前，整個(gè)產(chǎn)程都稱(chēng)為陰道試產(chǎn)，在陰道試產(chǎn)過(guò)程中，隨時(shí)都有可能發(fā)生各種異常情況，作為產(chǎn)婦應(yīng)積極配合治療，主動(dòng)向醫(yī)生護(hù)士表達(dá)異樣的不適。

2.3產(chǎn)房盡量采取一對(duì)一助產(chǎn)服務(wù)和產(chǎn)房陪伴分娩，減少交接環(huán)節(jié)中易漏診的問(wèn)題。\"一對(duì)一\"陪伴分娩能夠提高自然分娩率，降低手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)后出血及新生兒窒息發(fā)生率，提高了產(chǎn)房管理質(zhì)量[3]。

3正確處理產(chǎn)程

3.1掌握經(jīng)產(chǎn)婦的病史

3.1.1助產(chǎn)士應(yīng)仔細(xì)閱讀病歷，特別是對(duì)未進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查的流動(dòng)人員，必須重點(diǎn)了解既往生產(chǎn)史，包括分娩地點(diǎn)、分娩方式、產(chǎn)程有無(wú)延長(zhǎng)現(xiàn)象、有無(wú)助產(chǎn)史、有無(wú)產(chǎn)后出血史、胎兒娩出的情況（是否有缺氧或畸形，胎兒體重，胎兒性別、有無(wú)產(chǎn)傷）、上次分娩距離此次分娩的時(shí)間、有無(wú)手術(shù)史、有無(wú)宮頸手術(shù)史等。還要了解既往史和手術(shù)史等。特別對(duì)于有隱瞞孕產(chǎn)史的患者，要告知她積極如實(shí)的匯報(bào)病史，避免誤導(dǎo)醫(yī)生，延誤治療。

3.1.2助產(chǎn)士應(yīng)重點(diǎn)知曉該孕婦的孕次、產(chǎn)次、孕周、年齡、身高、體重（可估計(jì)孕婦的血容量，判斷對(duì)失血的耐受性）、胎兒估計(jì)體重、產(chǎn)婦的骨盆情況（對(duì)于有難產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)再進(jìn)行骨盆外測(cè)量）等，重點(diǎn)了解和產(chǎn)科出血有關(guān)的高危因素，對(duì)孕婦的病情進(jìn)行綜合分析和評(píng)估。使用產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)評(píng)分表可對(duì)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血進(jìn)行早期預(yù)測(cè)，臨床根據(jù)評(píng)分值篩查出高危人群而采取相應(yīng)的防治措施，可降低產(chǎn)后出血的發(fā)生[4]。高危因素評(píng)分法可預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血的可能性，此方法簡(jiǎn)單易行[5]，可以指導(dǎo)預(yù)防措施。同時(shí)要將患者目前最容易發(fā)生的危險(xiǎn)（如產(chǎn)后出血）及時(shí)告知孕婦及其家屬，希望理解與配合。

3.2加強(qiáng)產(chǎn)程中的護(hù)理

3.2.1第一產(chǎn)程 ①全面支持，保持有效宮縮。②保存產(chǎn)婦體力。遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，合理休息并鼓勵(lì)進(jìn)水、進(jìn)食。③減輕宮縮痛。指導(dǎo)呼吸減痛法或?qū)嵤┓置滏?zhèn)痛。④正確使用催產(chǎn)素，防止急產(chǎn)。⑤防止產(chǎn)程延長(zhǎng)。⑥及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn)。在整個(gè)產(chǎn)程中有效使用頭盆評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，熟練掌握八大異常產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)有難產(chǎn)傾向者，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并在醫(yī)師指導(dǎo)下積極處理異常產(chǎn)程。中轉(zhuǎn)手術(shù)者應(yīng)積極備血、備齊搶救藥品等，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.2.2第二產(chǎn)程 ①積極做好產(chǎn)后出血的預(yù)防措施。生產(chǎn)前建立靜脈通道；對(duì)產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)評(píng)分>5分者應(yīng)遵醫(yī)囑抽合血備用；備好促進(jìn)子宮收縮的藥物縮宮素、益母草、米索前列腺醇片、卡孕栓、欣母沛等；根據(jù)病情、適應(yīng)癥與禁忌癥正確使用預(yù)防出血的藥物；注10%葡萄糖酸鈣幫助維持肌肉神經(jīng)興奮性和子宮收縮。②保護(hù)會(huì)陰。掌握好會(huì)陰切開(kāi)的指征，盡量減少會(huì)陰側(cè)切率。必要時(shí)進(jìn)行會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉[6]。③加強(qiáng)醫(yī)師、助產(chǎn)士、產(chǎn)婦間的合作。經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間短，助產(chǎn)士應(yīng)盡量控制胎頭娩出的速度，讓胎頭以最小徑線通過(guò)產(chǎn)道，減少對(duì)產(chǎn)道的損傷。④做好產(chǎn)女?huà)虢?jīng)產(chǎn)婦的心理護(hù)理。產(chǎn)女?huà)氲漠a(chǎn)婦情緒波動(dòng)大，容易導(dǎo)致出血增加。所以在胎兒娩出前護(hù)理人員應(yīng)和產(chǎn)婦積極溝通，向她宣傳生健康孩子的重要性；當(dāng)胎兒娩出后，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦情緒變化，多從語(yǔ)言上來(lái)?yè)嵛克氖淝榫w，并作好新生兒的信息核查。

3.2.3第三產(chǎn)程 正確處理第三產(chǎn)程，掌握正確娩胎盤(pán)的手法。胎盤(pán)未完全剝離前，切記不要按摩宮底或牽拉臍帶；當(dāng)胎盤(pán)剝離征象很明顯時(shí)，應(yīng)一只手牽拉臍帶，另一只手移到恥骨聯(lián)合上往上方和后方輕推子宮的下段，防止子宮內(nèi)翻出現(xiàn)的大出血。①監(jiān)測(cè)各時(shí)段的出血情況，胎盤(pán)娩出前應(yīng)積極預(yù)防性處理把握縮宮劑應(yīng)用的種類(lèi)和時(shí)機(jī)[7]。②掌握人工剝離胎盤(pán)的指征和技巧，取出胎盤(pán)后應(yīng)及時(shí)肌注子宮收縮劑，預(yù)防子宮收縮乏力出血。③仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜完整性，防止胎盤(pán)胎膜的殘留引起的出血。④正確、有效的按摩子宮，時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，按摩時(shí)配合使用宮縮劑。⑤仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，防止軟產(chǎn)道損傷引起的出血。順序應(yīng)從外向內(nèi)，由下往上。檢查會(huì)陰及陰道下端有無(wú)裂傷，裂傷的深度、廣度、部位等。

4重視產(chǎn)后2h的觀察

產(chǎn)后2h內(nèi)極易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、子癇、產(chǎn)后心力衰竭的等，觀察時(shí)間安排：胎盤(pán)娩出后15min，30min，60min，90min，120min[8]。

①觀察產(chǎn)婦的自覺(jué)癥狀，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。產(chǎn)婦的任何異常都應(yīng)積極尋找原因。②觀察子宮收縮情況。用軟尺測(cè)量子宮底高度并記錄，在腹部劃線標(biāo)示，以備對(duì)照。按摩子宮時(shí)應(yīng)摸清其輪廓，扶住子宮底部有節(jié)律的、適當(dāng)用力的按摩，特別是肥胖或怕疼的產(chǎn)婦由于脂肪厚或疼痛造成了腹肌肌肉的緊張，都會(huì)影響按摩的效果導(dǎo)致檢查結(jié)果的錯(cuò)誤，當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí)卻失去了最佳的處理時(shí)機(jī)。③觀察陰道流血量、顏色及有無(wú)血凝塊，警惕宮腔積血。護(hù)士或助產(chǎn)士要有正確判斷出血的原因的能力，能配合醫(yī)生做出相應(yīng)的處理。若按壓發(fā)現(xiàn)宮底升高、子宮輪廓不清楚，后無(wú)陰道流血，或者只見(jiàn)有血清樣的血水或有血凝塊，高度警惕宮腔積血存在的可能，應(yīng)再次按壓宮底，必要時(shí)嚴(yán)密消毒后清除宮腔內(nèi)積血，并給予子宮收縮劑維持。④會(huì)陰、陰道血腫的觀察。觀察會(huì)陰傷口的情況（有無(wú)滲血、水腫、青紫等）；重視產(chǎn)婦的自覺(jué)癥狀，應(yīng)進(jìn)行肛查或陰道檢查確診后給予及時(shí)處理。⑤膀胱充盈情況：離開(kāi)產(chǎn)房前鼓勵(lì)產(chǎn)婦排空膀胱避免充盈的膀胱影響子宮的復(fù)舊。⑥盡量維持靜脈管道的通暢至產(chǎn)后2h，有利于用藥的及時(shí)、快捷、方便。⑦在產(chǎn)后1h內(nèi)及早行母嬰完全皮膚接觸與早吸吮，可反射性引起子宮收縮，減少產(chǎn)后出血量。

5正確處理產(chǎn)后出血

經(jīng)過(guò)以上處理，24h內(nèi)出血仍然超過(guò)500ml者，要及時(shí)正確處理。①首先開(kāi)放兩條靜脈通道，再針對(duì)出血原因，迅速止血；②補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，防止感染。對(duì)于子宮切除者要足量使用抗生素并糾正貧血。對(duì)于身材矮小、 體重指數(shù)低于正常、伴有胸廓或脊柱畸形者，這類(lèi)孕婦對(duì)失血的耐受性差，術(shù)中及術(shù)后的補(bǔ)液量亦有別于一般產(chǎn)婦，補(bǔ)液速度在非特殊情況下不能過(guò)快，量不能過(guò)大[9]。

綜上所述，助產(chǎn)士要提高業(yè)自身助產(chǎn)技術(shù)，做好經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)中以及產(chǎn)后的護(hù)理工作，實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，對(duì)可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的因素加以預(yù)防并及時(shí)處理，降低產(chǎn)后出血率。

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編輯/申磊