過敏性咳嗽與咳嗽變異性哮喘的臨床特征研究

摘要：目的 就過敏性咳嗽和咳嗽性變異哮喘的臨床特征進(jìn)行研究比較以指導(dǎo)臨床診治實(shí)踐。方法 觀察對(duì)比過敏性咳嗽與咳嗽變異性哮喘患者的臨床表現(xiàn)、發(fā)病特征、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面存在的異同。結(jié)果 過敏性咳嗽與咳嗽變異性哮喘在臨床特征、發(fā)病機(jī)理、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面存在一定的差異。結(jié)論 咳嗽變異性哮喘是典性哮喘的先驅(qū)表現(xiàn)，但過敏性咳嗽并不是。在臨床中要重視兩者間存在的區(qū)別并對(duì)癥用藥。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)控制和預(yù)防咳嗽變異性哮喘轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫韵哂休^好的效果。

關(guān)鍵詞：過敏性咳嗽；咳嗽變異性哮喘；臨床特征

在過敏性哮喘與咳嗽變異性哮喘哮喘的臨床診治中發(fā)現(xiàn)兩者在發(fā)病誘因、病程特點(diǎn)、臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查方面存在諸多差異，現(xiàn)將兩者的臨床特征整理如下：

1臨床資料

1.1過敏性咳嗽 過敏性咳嗽（Atopic cough，過敏性支氣管炎）在醫(yī)學(xué)研究中有時(shí)也因發(fā)病表現(xiàn)、臨床特征、治療方法等方面與咳嗽變異性哮喘存在一定的相似性而被合并稱之為咳嗽變異性哮喘，甚至在網(wǎng)絡(luò)（百度百科、360百科等科普性非專業(yè)網(wǎng)站）上的介紹亦有混淆之處。但細(xì)心觀察兩者的起病、臨床特征及預(yù)后等還是可以發(fā)現(xiàn)明顯區(qū)別的，過敏性咳嗽的唯一癥狀是持續(xù)較長時(shí)間的無原因的陣發(fā)性咳嗽急速發(fā)作，并可伴隨咽部充血癥狀和少量白色泡沫樣痰，但在支氣管肺泡灌洗中并無出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞增多的現(xiàn)象，雖然出現(xiàn)氣道咳嗽受體反應(yīng)過度但卻呈支氣管高反應(yīng)（BHR）陰性，在進(jìn)行X光片或CT檢查時(shí)肺部無明顯陽性體征。在詢問患者既往病史時(shí)可得知①患者起病突然、或可伴隨咽癢等前驅(qū)癥狀，②患者過往無過敏史但在吸入刺激性煙霧、油漆、花粉等時(shí)或可出現(xiàn)急促、持續(xù)時(shí)間較短的咳嗽。在診治時(shí)可發(fā)現(xiàn)①肺部聽診時(shí)與正常者無明顯異常，②肺活量和支氣管舒張實(shí)驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)有不正常之處，③應(yīng)用抗生素和止咳藥物治療無效但進(jìn)行平喘和抗過敏藥物治療則可實(shí)現(xiàn)較好效果。

1.2咳嗽變異性哮喘 咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA，又稱咳嗽性哮喘，cough type asthma）與過敏性咳嗽最明顯的區(qū)別在于其預(yù)后往往發(fā)展成為典性哮喘，其和過敏性咳嗽一樣同樣以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)，常常因多發(fā)生在夜間或凌晨的刺激性咳嗽被誤診為支氣管炎或反復(fù)上呼吸道感染，其病理生理變化的一個(gè)重要特征是持續(xù)氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性（BHR）。在進(jìn)行臨床診治時(shí)可發(fā)現(xiàn)該病癥的顯著特點(diǎn)①咳嗽持續(xù)時(shí)間長但過往無哮喘史，②肺部聽診時(shí)一般無哮鳴音但患者呼吸短促并自感胸部憋悶，③胸部X線片、肺活量均基本與常人無異但支氣管誘發(fā)試驗(yàn)中有支氣管高反應(yīng)（BHR）的征兆，④無明顯感染征象且應(yīng)用抗生素治療無效，但按照哮喘的防治原則進(jìn)行抗哮喘治療則療效有所顯現(xiàn)。

2發(fā)病機(jī)制

2.1過敏性咳嗽 過敏性咳嗽的病因較為復(fù)雜且相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道不多，多是以臨床治療中的個(gè)人觀點(diǎn)為主，且在診斷與治療中常與咳嗽性哮喘相混淆，尚未總結(jié)形成較為統(tǒng)一的理論體系以進(jìn)行明確區(qū)分指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

2.1.1致病因素和誘發(fā)因素 一般認(rèn)為引起過敏性咳嗽的因素大致可分為致病因素（trigger）和誘發(fā)因素（contributor）兩個(gè)主要的方面。致病因素主要是指引起過敏性首發(fā)的最為關(guān)鍵、主要的方面，并在過敏性咳嗽病程過程中持續(xù)發(fā)揮作用：①個(gè)人主觀方面存在易感過敏性咳嗽的遺傳因素、免疫狀態(tài)與高lgE傾向、內(nèi)分泌和健康狀況存在的變化等，②吸入花粉、塵土、塵螨、霉菌、動(dòng)物皮毛等自然變應(yīng)原，③接觸吸入油漆、甲醛、DDV和煙塵煙霧等污染物質(zhì)，④從事接觸過敏原較為頻繁的化工、皮革等行業(yè)職業(yè)；⑤病毒、細(xì)菌、支原體等導(dǎo)致的上感，⑥阿司匹林類、易過敏類以及β-腎上腺能受體阻斷劑等藥物亦有可能對(duì)首發(fā)產(chǎn)生關(guān)鍵影響。誘發(fā)因素是指患者在病程中使病情反復(fù)發(fā)作和進(jìn)一步發(fā)展中起著較為重要的作用的因素，在除致病因素可能長期作用于病因以外，還包括①食用魚蝦等易過敏或過咸過甜的食物以及辛辣刺激性的飲食習(xí)慣，②季節(jié)、溫度、氣壓等氣候的變化尤其是冷干空氣等因素，③運(yùn)動(dòng)過度或小兒哭鬧過度導(dǎo)致呼吸道換氣過度，④移居他處或出差所致\"水土不服\"，⑤上呼吸道疾病或相近器官疾病，⑥社會(huì)、家庭等環(huán)境突變導(dǎo)致的憂郁、生氣、緊張、恐慌等應(yīng)急精神狀態(tài)刺激。

2.1.2機(jī)制 有文獻(xiàn)認(rèn)為過敏性咳嗽可能是由于患者吸入變應(yīng)原誘導(dǎo)機(jī)體所產(chǎn)生特異性lgE抗體中的Fc段與受體結(jié)合而引發(fā)過敏反應(yīng)，或由人體血液中嗜酸性粒細(xì)胞應(yīng)激釋放一系列生物活性物質(zhì)所激發(fā)的過敏反應(yīng)。但又有臨床研究表明有些患者血液中嗜酸細(xì)胞的濃度并不會(huì)很高，一般情況下所釋放的生物活性物質(zhì)并不致過敏反應(yīng)，故可能與患者局部器官特別是呼吸系統(tǒng)器官對(duì)其的高反應(yīng)性有關(guān)，但這些推測(cè)均未得到充分的證據(jù)證明和理論支持，因此建議對(duì)患者進(jìn)行支氣管粘膜活檢實(shí)驗(yàn)以明確病理，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究以進(jìn)一步明確過敏性咳嗽的發(fā)病機(jī)制。

2.2咳嗽變異性哮喘 咳嗽變異性哮喘發(fā)病機(jī)理和病理生理亦和哮喘有著同樣的持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)（BHR）。并且，過敏性咳嗽的致病因素與誘發(fā)因素亦有可能對(duì)咳嗽變異性哮喘產(chǎn)生誘發(fā)作用，特別是一些易致過敏性咳嗽的變應(yīng)原、病毒感染、職業(yè)特點(diǎn)、氣候變化、激烈運(yùn)動(dòng)及飲食習(xí)慣亦對(duì)咳嗽變異性哮喘的產(chǎn)生和病情發(fā)展產(chǎn)生重要作用。而國內(nèi)外對(duì)于咳嗽變異性哮喘哮喘的發(fā)病機(jī)制亦存在兩種主流觀點(diǎn)。①咳嗽變異性哮喘與哮喘的病因當(dāng)屬同源，但由于患者個(gè)體或個(gè)體不同時(shí)期存在的差異導(dǎo)致機(jī)體對(duì)外界刺激、外界致敏性或非致敏性物質(zhì)的耐受和反映程度不一而產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)，支氣管黏膜腫脹則致使患者表現(xiàn)為咳嗽。②氣道慢性非特異性炎癥作用部位的不同產(chǎn)生不同的咳嗽表現(xiàn)，咳嗽性變異性哮喘的主要原因是大氣道上的咳嗽受體受到刺激而表現(xiàn)出的咳嗽反射。

3討論

3.1過敏性咳嗽與咳嗽變異性哮喘的區(qū)分 咳嗽變異性哮喘在1972年就已經(jīng)由Cluser等進(jìn)行首先報(bào)道，并在2002年由CINA明確規(guī)定為哮喘，但在國內(nèi)一直被稱之為過敏性咳嗽，但Fujimura在1992年提出認(rèn)為過敏性咳嗽是不同于咳嗽變異性哮喘哮喘的一種獨(dú)立的疾病，這種將兩者區(qū)分的觀點(diǎn)被醫(yī)學(xué)界越來越多地所接收。但很多人至今仍將兩者混為一談，前文亦提到有許多知名網(wǎng)站亦將兩者相混淆。兩者雖然在致病源、反應(yīng)源、病程、臨床特征等方面存在一定的相似性，但存在的區(qū)別亦是非常明顯的。乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)、氣道高反應(yīng)性（BHR）試驗(yàn)是區(qū)分兩者最主要的手段，咳嗽變異性哮喘患者激發(fā)試驗(yàn)呈陽性且存在氣道高反應(yīng)性，但過敏性咳嗽則不然。而在治療中兩者的治療也是存在明顯的區(qū)別，如咳嗽變異性哮喘患者應(yīng)用支氣管舒張劑治療有效但過敏性咳嗽則無效，過敏性咳嗽治療的重點(diǎn)在于抗過敏治療。有文獻(xiàn)認(rèn)為雖然過敏性咳嗽也有持續(xù)較長時(shí)間的慢性咳嗽表現(xiàn)，但其咳嗽的致因不同于氣道炎癥反應(yīng)。所以，根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)就可以明確地對(duì)咳嗽變異性哮喘和過敏性咳嗽進(jìn)行明確區(qū)分和科學(xué)診斷，并對(duì)癥加以治療以切實(shí)提高治療效果。同時(shí)還有文獻(xiàn)認(rèn)為過敏性咳嗽亦可能是咳嗽變異性哮喘的前期階段，如不及時(shí)治療將有演變發(fā)展成咳嗽變異性哮喘的可能。

3.2過敏性咳嗽與咳嗽變異性哮喘的治療 前文已提到咳嗽變異性哮喘和過敏性咳嗽兩者在發(fā)病機(jī)制方面存在的差異，故在治療中也必須根據(jù)不同的致病因進(jìn)行對(duì)癥治療方能取得較好療效?？人宰儺愋韵谂R床核心特點(diǎn)上與哮喘是一致的，所以亦可以采用治療哮喘的方法進(jìn)行對(duì)癥治療，如吸入布地奈德等腎上腺皮質(zhì)激素以及口服茶堿類藥物、β受體興奮劑等可取得良好效果。特別是作為為典型哮喘的典型癥狀，咳嗽變異性哮喘隨著接觸變應(yīng)原的的增加發(fā)展成為典型哮喘的可能性極大，而糖皮質(zhì)激素的吸入可以防止這一趨勢(shì)的發(fā)展，因此可進(jìn)行長期吸入治療。對(duì)于急性發(fā)作且咳嗽非常激烈的患者可考慮使用糖皮質(zhì)激素和β受體興奮劑聯(lián)合進(jìn)行抑制緩解。同時(shí)，抗過敏藥物和穩(wěn)定細(xì)胞膜藥物在阻斷變態(tài)反應(yīng)降低氣道反應(yīng)性方面也有一定作用。而對(duì)于過敏性咳嗽（AC）的治療目前多以抗組胺類藥物和糖皮質(zhì)激素等具備抗過敏機(jī)制的藥物為主，一般經(jīng)用藥2～5d后咳嗽即可緩解，也有患者需要半月乃至更長時(shí)間的藥物治療過程方能使咳嗽癥狀消失。但考慮兩者在一定程度上的相似性，如果在診治時(shí)難以區(qū)分是咳嗽變異性哮喘還是過敏性咳嗽的患者可直接考慮使用糖皮質(zhì)激素吸入治療或使用白三烯受體拮抗劑聯(lián)合抗過敏藥物進(jìn)行治療當(dāng)可取得較好效果。

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