胡蜂(wasp), 亦名馬蜂、黃蜂等,隸屬于膜翅目(Hymenoptera)細(xì)腰亞目(Apocrita)胡蜂總科(Vespoidea)。胡蜂種類較多,目前世界已知胡蜂約6000 余種,我國(guó)已發(fā)現(xiàn)的胡蜂達(dá)200多種[1]。
胡蜂毒素含數(shù)種致過(guò)敏物質(zhì), 如抗原-5蛋白、磷脂酶A、透明質(zhì)酸酶和蛋白酶等, 膜翅目昆蟲(chóng)蟄傷是引起速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的三大誘因之一(其他兩類誘因?yàn)槭澄锖退幬铮2]。蜂蟄傷后會(huì)引起局部皮膚紅腫疼痛及多系統(tǒng)中毒癥狀,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生過(guò)敏性休克、急性腎功能損害、急性心肌損害及多器官功能障礙綜合征等,若救治不及時(shí)可危及患者生命安全。為此早期對(duì)蜂蟄傷患者開(kāi)展急救治療具有重要的臨床意義?,F(xiàn)將2013年8月~10月我院收治的2例胡蜂蟄傷患者急救的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
1.1.1病例一 患者,女,48歲,胡蜂蟄傷3+h入院。3+h前患者在田間勞作時(shí)被胡蜂蟄傷多處后出現(xiàn)頭痛、頭暈,惡心、嘔吐,蟄傷處腫痛麻木,無(wú)尿等癥狀。在家自用\"消腫止痛酊\"外搽,癥狀無(wú)緩解并逐漸加重。入院查體:體溫37.5℃,呼吸30次/min,心率125次/min,血壓96/68 mmHg?;颊呱裰厩宄?,呼吸急促淺快,脈細(xì)速,四肢發(fā)冷,口唇甲床發(fā)紺,頭面部腫脹。患者頭部、背部、腹部、四肢見(jiàn)蟄傷20余處,蟄傷處皮膚紅腫、瘀斑、皮下出血,傷處中心見(jiàn)直徑3~8 mm的小片狀黑紫色皮膚壞死。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞13.0×109/L,中性細(xì)胞11.6×109/L,中性細(xì)胞比率89.5%,淋巴細(xì)胞比率8.1%,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)64 u/L,尿素(UREA)7.94 mmol/L,肌酸激酶(CK)154 u/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)28 u/L,乳酸脫氫酶(LDH)252 u/L,肌鈣蛋白(-)。
1.1.2病例二 患者,男,35歲,胡蜂蟄傷14+h入院?;颊?4+h前砍柴時(shí)被胡蜂蟄傷頭部,蟄傷后感傷處瘙癢灼痛,約3+h后全身出現(xiàn)蕁麻疹。在當(dāng)?shù)卦\所處理后稍有緩解(具體措施不詳)。約8+h后全身再次出現(xiàn)蕁麻疹,并伴傷處劇痛,頭暈頭痛,惡心,煩躁。入院查體:體溫36.8℃,呼吸21次/min,心率82次/min,血壓107/80 mmHg?;颊哳^頂、顳部、前額、后頸部見(jiàn)蟄傷約10余處,傷處皮膚紅腫,中央有一直徑約2~4 mm薄壁小水泡,全身皮膚見(jiàn)散在形狀不一的風(fēng)團(tuán)。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞7.3×109/L,中性細(xì)胞比率86.8%,淋巴細(xì)胞數(shù)0.7×109/L,淋巴細(xì)胞比率9.6%;總膽紅素(TB)25.9 umol/L,直接膽紅素(DB)14.7 umol/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)142 u/L,堿性磷酸酶(ALP)163 u/L,肌酐(Cr)195 umol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)55 u/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)31 u/L,肌鈣蛋白(-)。
1.2方法 ①一般治療:觀察生命體征,保持呼吸道通暢,吸氧,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),迅速建立靜脈通道。②患處處理:用生理鹽水沖洗蟄傷患處,觀察有無(wú)毒刺,如有毒刺則需小心拔出;傷口絡(luò)合碘常規(guī)消毒后用手術(shù)刀作十字形小切口,拔罐做負(fù)壓吸引,盡量將傷口內(nèi)毒物吸出,傷口周圍用2%利多卡因做局部封閉;\"季德勝蛇藥片\"研末調(diào)醋外敷患處(注意勿覆蓋切口)。③即刻口服\"季德勝蛇藥片\"20片,以后服10片/次, 4~6次/d;撲爾敏10 mg 肌內(nèi)注射,氫化可的松300 mg靜滴,復(fù)方甘草酸銨40 mL靜滴;靜脈使用利尿劑及碳酸氫鈉;維生素C2.0,三磷酸腺苷40 mg,輔酶A100I U 靜滴;奧美拉唑40 mg靜滴;還原性谷胱甘肽1.2靜滴,生脈注射液30 mL靜滴。
2結(jié)果
病例二患者治療2 d后,癥狀明顯改善,全身風(fēng)團(tuán)消失,各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常,準(zhǔn)予出院。病例一入院12 h后復(fù)查天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)63 u/L,肌酸激酶(CK)743 u/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)107 u/L,乳酸脫氫酶(LDH)296 u/L,肌鈣蛋白(-)。原基礎(chǔ)上加用黃芪注射液,繼續(xù)治療4d后病情平穩(wěn),癥狀逐漸減輕,患處紅腫消退,疼痛消失,各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常,準(zhǔn)予出院。2例患者出院后電話回訪2個(gè)月無(wú)異常。
3討論
胡蜂毒液呈堿性,毒素中包括生物源胺(如組胺、多巴胺等)、激肽、肥大細(xì)胞脫粒多肽、神經(jīng)毒蛋白、磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶等多種成分[3]。蜂蟄傷后局部腫痛明顯,蜇傷部位皮膚可見(jiàn)瘀點(diǎn)和壞死,毒素進(jìn)入人體血液后,出現(xiàn)全身中毒癥狀,可伴有循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等全身多系統(tǒng)多器官功能障礙。胡蜂毒素還含有一種抗原-5蛋白(antigen-5 protein, Ag5),能迅速引發(fā)致命性過(guò)敏反應(yīng)[2]。臨床急救治療中,應(yīng)及早處理傷口,早期給予足量皮質(zhì)激素、糾酸、擴(kuò)容利尿、抗過(guò)敏等綜合治療,還應(yīng)重點(diǎn)檢查血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜及動(dòng)態(tài)觀察心電圖,以掌握各臟器損傷情況。
季德勝蛇藥片是由七葉一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地錦草等多種成分組成的復(fù)方藥片,具有清熱,解毒,消腫止痛的功效,可用于毒蛇、毒蟲(chóng)咬傷?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,季德勝蛇藥片內(nèi)服外敷結(jié)合可以降低傷害性反應(yīng),減輕水腫,降低炎癥反應(yīng),抑制痛覺(jué)過(guò)敏[4],還可減輕肝組織損傷,對(duì)急性肝損傷有保護(hù)作 用[5]。
還原型谷胱甘肽是甘油醛磷酸脫氫酶的輔基,又是乙二醛酶及磷酸丙糖脫氫酶的輔酶,參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝。它能激活體內(nèi)SH酶等,促進(jìn)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝。還原型谷胱甘肽還可通過(guò) 巰基與體內(nèi)的自由基結(jié)合,促進(jìn)易代謝的低毒化合物的形成,因此對(duì)部分外源性毒性物質(zhì)具有減毒作用。維生素C可降低毛細(xì)血管的通透性,增加對(duì)感染的抵抗力,參與解毒功能,且有抗組胺的作用。維生素C還能夠使雙硫鍵(-S-S)還原為巰基(-SH),從而提高相關(guān)酶的活性,與谷胱甘肽同時(shí)發(fā)揮抗氧化的作用,清除自由基,阻止脂類過(guò)氧化及某些化學(xué)物質(zhì)的毒害作用,保護(hù)肝臟的解毒能力和細(xì)胞的正常代謝。
甘草酸銨是一種解毒藥,具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用,但無(wú)激素樣副作用;并通過(guò)穩(wěn)定細(xì)胞膜,拮抗過(guò)敏介質(zhì)等多種途徑發(fā)揮抗炎、抗過(guò)敏作用;能降低轉(zhuǎn)氨酶,改善肝組織損傷[6]。
黃芪注射液益氣養(yǎng)元,扶正祛邪,養(yǎng)心通脈,健脾利濕。對(duì)心肌有保護(hù)和正性肌力作用;可利尿消腫,增加尿量及氯化物的排泄,減少尿液中蛋白含量,改善腎功能;能保護(hù)肝細(xì)胞膜、降低血清轉(zhuǎn)氨酶,對(duì)輕度與中度肝功能損害有較好的治療效果[7-8]。
生脈注射液益氣養(yǎng)陰,復(fù)脈固脫?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為生脈注射液能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)有害因素的抵抗力以及其他非特異性刺激的適應(yīng)性,清除自由基,對(duì)抗細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)心肌細(xì)胞的損害,提高內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素水平[9]??娠@著對(duì)抗毛細(xì)血管通透性的增高而具非特異性抗炎作用,特別在感染應(yīng)激,腎上腺皮質(zhì)功能不足情況下更顯著,從而達(dá)到加強(qiáng)抗炎、抗毒素、止痛作用[10]。生脈注射液還能促進(jìn)心肌恢復(fù),改善心肌代謝,提高機(jī)體耐缺氧能力,改善微循環(huán),減低毛細(xì)血管通透性,激活吞噬功能,抑制IgE介導(dǎo)的體液免疫,顯著提高細(xì)胞免疫功能,對(duì)抗內(nèi)毒素的毒性,同時(shí)還具升壓作用等功效,可用于各種休克的治療[11]。
綜上所述,胡蜂蟄傷后患者應(yīng)及早到院就診,以免加速毒素吸收。早期處理毒刺及傷口,及早給予足量腎上腺糖皮質(zhì)激素、糾酸、擴(kuò)容利尿、抗毒抗過(guò)敏等綜合治療;并需對(duì)病情進(jìn)展有足夠預(yù)見(jiàn)性,聯(lián)合使用季德勝蛇藥片、還原性谷胱甘肽、生脈注射液、黃芪注射液,減少多器官功能衰竭的發(fā)生,改善臨床預(yù)后質(zhì)量。
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編輯/張燕