米非司酮配伍米索前列醇用于疤痕子宮終止妊娠45例療效觀(guān)察

摘要：目的 探討終止疤痕子宮6～10 w妊娠的相對(duì)最佳手術(shù)方式。方法 對(duì)2011年9月～2013年6月我院門(mén)診自愿終止妊娠的45例疤痕子宮使用米非司酮配伍米索前列醇，當(dāng)日常規(guī)行清宮術(shù)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 由于藥物的應(yīng)用，宮頸軟化，宮口擴(kuò)張，無(wú)需擴(kuò)宮，宮腔縮小，手術(shù)易于進(jìn)行，術(shù)后流血時(shí)間短，減輕了受術(shù)者的痛苦和降低了人工流產(chǎn)并發(fā)癥。結(jié)論 米非司酮配伍米索前列醇用于疤痕子宮早期終止妊娠是一種相對(duì)安全、有效、值得推廣的方法。

關(guān)鍵詞：藥物流產(chǎn)；疤痕子宮；常規(guī)清宮

隨著剖宮產(chǎn)率的的上升，疤痕子宮逐漸增多，相應(yīng)也會(huì)增加疤痕子宮避孕失敗比例，由于存在子宮疤痕、損傷的血管和神經(jīng)，以及周?chē)恼尺B等，也可能使子宮的解剖位置和形態(tài)特征發(fā)生變化，給人工流產(chǎn)帶來(lái)一定的困難，增加手術(shù)的并發(fā)癥。為增加手術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥，本文就我院46例疤痕子宮終止妊娠采用米非司酮配伍米索前列醇服用當(dāng)日行清宮術(shù)，相對(duì)安全、有效、值得推廣。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年9月～2013年6月，在我院就診要求終止妊娠的剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮患者45例，發(fā)病年齡21～40歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后8個(gè)月～12年，其中，35.56%為剖宮產(chǎn)術(shù)后1年，16例為哺乳期，初次剖宮產(chǎn)31 例，妊娠時(shí)間為6～10 w，查尿HCG（陽(yáng)性），B超確診宮內(nèi)妊娠，孕囊直徑1.5～4.5 cm，排除子宮疤痕處妊娠。常規(guī)婦科檢查，化驗(yàn)血常規(guī)和白帶常規(guī)。排除宮外孕、貧血及陰道炎。

1.2方法 采用分服法，服藥第1 d晨7∶00服米非司酮50 mg，12 h后再服25 mg；用藥第2 d 7∶00和19∶00各服25 mg；第3 d上午7∶00再服25 mg，每次均用冷開(kāi)水吞服，服藥前后2 h空腹，第3 d 8∶00準(zhǔn)時(shí)門(mén)診空腹服米索前列醇600 ug，服藥后嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化及自覺(jué)癥狀、藥物不良反應(yīng)，嚴(yán)防過(guò)敏反應(yīng)。同時(shí)觀(guān)察腹痛，陰道流血及孕囊排出情況。哺乳期服藥期間暫停哺乳3 d，定時(shí)將乳汁擠出排空乳房，保持泌乳通暢。

1.3 45例患者有9例在服米非司酮后出現(xiàn)能忍受的惡心、嘔吐不適、2例服米索前列醇后腹瀉。1例出現(xiàn)皮膚瘙癢，手足麻木，未處理持續(xù)數(shù)分鐘自愈。全部患者均按醫(yī)囑完成療程，無(wú)1例嚴(yán)重藥物過(guò)敏發(fā)生，無(wú)1例因藥物不良反應(yīng)停止用藥者。

1.4患者陰道開(kāi)始流血后，嚴(yán)密觀(guān)察流血量，使用專(zhuān)門(mén)的容器排便、排尿，以便觀(guān)察有無(wú)組織排出。服藥超過(guò)6 h孕囊仍未排出者，不論陰道流血多少，立即行清宮術(shù)。

2注意事項(xiàng)

2.1嚴(yán)格遵循米非司酮及米索前列醇的適應(yīng)癥和禁忌癥，45例均未發(fā)現(xiàn)異常，按常規(guī)履行手術(shù)制度。

2.2按時(shí)服藥，不漏服，服藥期間不同服消炎痛，水楊酸、鎮(zhèn)靜劑及廣譜抗生素，禁煙酒。

3結(jié)果

3.1患者服藥后，6 h內(nèi)孕囊自行排出 41例，1例陰道流血估計(jì)約80 mL，其余約10～30 mL，4例陰道流血隱約可見(jiàn)。刮宮和人工流產(chǎn)時(shí)，宮頸口松馳，7號(hào)黑格爾擴(kuò)宮棒能順利進(jìn)入宮腔，患者感術(shù)中疼痛較服藥后略有加重，手術(shù)時(shí)見(jiàn)孕囊排出的有41例，均吸出蛻膜組織，孕囊未排出4例，術(shù)中子宮收縮，宮壁較硬，宮腔縮小，刮宮、吸宮過(guò)程容易，且術(shù)中出血少。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染，促進(jìn)子宮收縮的藥物口服3d。

3.2術(shù)后1 w電話(huà)回訪(fǎng)無(wú)陰道流血40例，有5例第2 w回訪(fǎng)無(wú)陰道流血。手術(shù)后30～45 d回訪(fǎng)已恢復(fù)月經(jīng)。

4討論

近幾年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率的上升，疤痕子宮再次妊娠也逐漸增加。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮主要表現(xiàn)為子宮前傾前曲、子宮后置等位置改變，若出現(xiàn)子宮過(guò)度前傾前屈，則導(dǎo)致子宮活動(dòng)受限或固定復(fù)位困難，若子宮位置出現(xiàn)人工流產(chǎn)手術(shù)的操作困難，則會(huì)增長(zhǎng)平均宮頸長(zhǎng)度，由于子宮切口疤痕處組織本身極為薄弱且質(zhì)脆，增加了早孕時(shí)人工流產(chǎn)手術(shù)的操作困難及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，更易造成人工流產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后近期并發(fā)癥。

藥物流產(chǎn)因其服用方便、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)而被廣大孕婦樂(lè)于接受[1]。以米非司酮與配伍米索前列醇為目前最佳方案 。疤痕子宮妊娠是藥物流產(chǎn)的適應(yīng)證之一[2]。米非司酮為甾體類(lèi)受體水平抗孕激素藥，是一種合成的類(lèi)固醇，與孕酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，與孕酮受體的結(jié)合能力為孕酮的3～5倍，可與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體，阻斷了孕酮與孕酮受體結(jié)合和孕激素活性的出現(xiàn)，從而引起蛻膜與絨毛變性、壞死，阻止胚胎發(fā)育而終止妊娠。可產(chǎn)生前列腺素F2a，提高子宮對(duì)前列腺素的敏感性。米索前列醇是一種PGE 類(lèi)藥物，通過(guò)PGE受體或激活宮頸膠原纖維酶在短時(shí)間內(nèi)使宮頸軟化，并可阻斷宮頸內(nèi)口神經(jīng)末稍的反射，降低迷走神經(jīng)的興奮性，使人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率降低，還可通過(guò)增加子宮平滑肌的張力使宮內(nèi)壓明顯升高，從而導(dǎo)致子宮收縮，使妊娠產(chǎn)物排出 。小劑量米非司酮序貫合并前列腺素類(lèi)藥物，促使宮頸松弛，宮口松弛及胚胎組織排出。成功率高，方法簡(jiǎn)便。

疤痕子宮妊娠人工流產(chǎn)屬高危手術(shù)，行藥物流產(chǎn)由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮位置的改變，疤痕的存在，影響子宮收縮及蛻膜組織排出，是出血的隱患[3]。而且藥流孕囊排出后，宮腔內(nèi)大片的完整蛻膜及底蛻膜部位易存留的少量絨毛組織是否會(huì)自行脫落排出，取決于藥物吸收代謝的個(gè)體差異、個(gè)人的激素及受體水平、胎囊大小和年齡等因素[4]。因此我院在應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇后6 h內(nèi)行清宮術(shù)時(shí)，受術(shù)者在藥物的作用下宮頸軟化，宮口擴(kuò)張，消毒宮頸后一般7號(hào)黑格爾擴(kuò)宮棒能直接順利進(jìn)入宮腔，操作時(shí)感子宮輪廓清，子宮收縮，宮壁變硬，宮腔縮小，子宮內(nèi)膜基底層緊密吸宮過(guò)程容易，出血少，使擴(kuò)宮時(shí)間及手術(shù)時(shí)間縮短，降低人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生。減少子宮穿孔、子宮內(nèi)膜異位癥等發(fā)生率。有助于子宮內(nèi)膜再生和月經(jīng)恢復(fù)，減輕患者的心里負(fù)擔(dān)。減輕受術(shù)者的痛苦增加手術(shù)安全性，避免患者因陰道流血反復(fù)隨診觀(guān)察的次數(shù)及相關(guān)流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)降低了施術(shù)者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少了醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂(yōu)。

藥物流產(chǎn)雖然具有損傷小，痛苦小，思想負(fù)擔(dān)輕的好處，但完全流產(chǎn)率僅90%左右，其安全性也一直受到關(guān)注，臨床研究不斷報(bào)道反應(yīng)出藥物流產(chǎn)存在的不安全問(wèn)題，主要不良反應(yīng)有：過(guò)敏性休克、失血性休克、嚴(yán)重心律失常、疼痛性休克、急性胃出血、笑發(fā)性癲癇、誘發(fā)癲癇、肢體抽搐、精神躁狂、眼肌麻痹、胎兒損害；一般不良反應(yīng)有：高熱、過(guò)敏反應(yīng)、陰道異常流血、卵巢囊腫、月經(jīng)恢復(fù)延遲。尤以出血量多和出血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)多見(jiàn)，在發(fā)表文獻(xiàn)中構(gòu)成比例占到67.57%[5]。因此藥物流產(chǎn)與手術(shù)流產(chǎn)不能互相替代，而是互相補(bǔ)充，臨床上應(yīng)根據(jù)婦女妊娠情況，做好咨詢(xún)解釋?zhuān)谠袐D知情情況下選用恰當(dāng)?shù)牧鳟a(chǎn)方法。但對(duì)疤痕子宮早期妊娠，在用藥物流產(chǎn)后6 h行清宮術(shù)，減輕了手術(shù)者的痛苦和降低了人工流產(chǎn)的并發(fā)癥，是一種相對(duì)安全的，值得臨床推廣的方法。

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