淺談社區(qū)對原發(fā)高血壓的預(yù)防及個(gè)體化治療

摘要：高血壓患病率在我國逐年增加，而高血壓患者的知曉率、治療率和控制率極低，科學(xué)降壓、提高患者的知曉率、控制率迫在眉睫。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)全面指導(dǎo)患者保持健康生活方式，合理用藥，從而減少高血壓的致殘率和致死率。對于特殊高血壓患者群要注意用藥的安全性，對于普遍存在的治療誤區(qū)要積極給予糾正。

關(guān)鍵詞：高血壓；預(yù)防；合理用藥；誤區(qū)

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，常引起心、腦、腎等重要臟器的損害并帶來相應(yīng)的嚴(yán)重后果。隨著我國工業(yè)化進(jìn)程的加快，人民生活水平不斷提高，人口老齡化加劇，而居民健康素養(yǎng)的提高相對滯后，廣泛存在著不合理的生活方式，高血壓患者不斷增加，目前已達(dá)2.66億，平均每5個(gè)成人中即有1例患者。過去4次全國抽樣調(diào)查都表明，中國人群高血壓患者的知曉率、治療率和控制率遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家20年前的水平，尤其是農(nóng)村人群高血壓防控水平更低[1]。如何科學(xué)地降壓已成為全社會(huì)非常關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。

1高血壓的預(yù)防

社區(qū)醫(yī)生作為居民健康的\"守門員\"，首先要對居民進(jìn)行積極的健康生活方式干預(yù)，健康的生活方式可以預(yù)防高血壓并提高降壓藥物的療效。健康的生活方式包括：①合理膳食（低鹽、低脂、低甜食，高維生素、高纖維素、適量高蛋白飲食）、保持理想體重；②適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)是預(yù)防和控制高血壓的有效措施。可根據(jù)個(gè)人年齡、身體狀況選擇適合自身的運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，如快步行走、健身操等有氧運(yùn)動(dòng)[2]；③精神緊張、煩惱、環(huán)境的惡性刺激等都可導(dǎo)致血壓升高，而減輕精神壓力和保持平衡心理可以降低血壓水平；④保持心理平衡，培養(yǎng)良好的適應(yīng)和自控能力，對工作與生活保持良好的心態(tài)；⑤戒煙限酒。對高血壓防治而言，正確認(rèn)識高血壓，改變不良生活方式，選用有效的藥物并堅(jiān)持規(guī)律服藥，是最重要的措施。

2血壓控制目標(biāo)

按照世界衛(wèi)生組織（Who）建議使用的血壓標(biāo)準(zhǔn)是：凡正常成人收縮壓≤140 mmHg，舒張壓≤90 mmHg。亦即收縮壓在141～159 mmHg，舒張壓在91～94 mmHg，為臨界高血壓。診斷高血壓時(shí)，必須多次測量血壓，至少連續(xù)兩次血壓增高才能確診為高血壓?！?013年中國高血壓患者教育指南》建議，普通高血壓患者的血壓降至140/90 mmHg以下，老年人的收縮壓降至150 mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80 mmHg以下。日前公布的美國高血壓治療指南（JNC8）僅根據(jù)年齡對降壓目標(biāo)值進(jìn)行了區(qū)分：≥60歲的患者血壓目標(biāo)值為<150/90 mmHg，<60歲者（≥18歲）的目標(biāo)值為<140/90 mmHg。糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標(biāo)值同樣為<140/90 mmHg。

3個(gè)體化治療

經(jīng)過健康生活方式的干預(yù)之后血壓仍不達(dá)標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)給予藥物治療?！?013年中國高血壓患者教育指南》推薦的降壓藥物主要有：利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑，及低劑量固定復(fù)方制劑。①利尿劑：如雙氫克尿噻，速尿，氨苯喋啶，安體舒通，阿米洛利等；②β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等；③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：如卡托普利、福辛普利，培哚普利，貝那普利等；④血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：有安博維、纈沙坦、氯沙坦等；⑤鈣離子拮抗劑：如硝苯地平控釋片、硝苯地平緩釋片、非洛地平、氨氯地平等；⑥α受體阻滯劑：如哌唑嗪、酚妥拉明等。

在初治高血壓的藥物治療策略方面，《2013年中國高血壓患者教育防治指南》推薦：①采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效；②最好使用1次/d給藥而有持續(xù)24 h作用的藥物；③為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。常用降壓藥的配伍：（利尿藥+b阻滯劑；利尿藥+ACEI或ARB；鈣拮抗劑（二氫吡啶）+β阻滯劑；鈣拮抗劑+ACEI或ARB；鈣拮抗劑+利尿劑；a阻滯劑+β阻滯劑；

4特殊人群的降壓治療

4.1老年高血壓 由于老年人患高血壓的同時(shí)常伴有冠心病、糖尿病、高脂血癥等，故使用降血壓藥物需因人而異，并在選擇藥物上多加注意，宜以降壓作用溫和、持久、效果好且副作用輕的藥作為基礎(chǔ)用藥[3]。以鈣拮抗劑（CCB）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）為首選，如服用后降壓效果仍不夠理想，可適當(dāng)增加小劑量的利尿劑。α受體阻滯劑易引起體位性低血壓，特別是老年患者發(fā)生率更高，故不宜作為老年高血壓治療的一線用藥，但若合并前列腺肥大，且尿潴留的癥狀非常明顯者仍可考慮應(yīng)用，如特拉唑嗪等，但必須告知患者晚上臨睡之前服藥，服藥后切忌突然站立，以免發(fā)生危險(xiǎn)。老年人血管彈性差，血壓宜波動(dòng)，應(yīng)多次測量血壓，使血壓保持在合理的波動(dòng)范圍。

4.2妊娠高血壓綜合征 首先鎮(zhèn)靜、防止抽搐，常用藥物有：硫酸鎂、安定等；休息和限鹽后，血壓仍≥ 160/100 mmHg 者，要配合藥物治療，但必須選擇對胎兒安全的有效藥物，常用緊急降壓的藥物有：硝苯地平 、拉貝洛爾、肼苯達(dá)嗪等；最廣泛用于長期治療妊娠高血壓的治療的降壓藥為β-受體阻滯劑。不宜使用的降壓藥有ACEI 及ARB制劑，因可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少，或新生兒腎衰，亦可能起胎兒畸形和新生兒窒息；利尿劑因能進(jìn)一步減少血容量，使羊水減少，導(dǎo)致胎兒缺氧加重，故除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；利血平因可透過胎盤影響胎兒，也應(yīng)避免使用；鈣拮抗劑在妊娠后期要慎用，以免抑制子宮平滑肌收縮。

4.3對于心率較快、有交感神經(jīng)興奮癥狀的易激動(dòng)的高血壓患者，或合并有冠心病、心絞痛、心臟早搏者，可在首選藥物基礎(chǔ)上，加服β受體阻滯劑，但此類藥對高脂血癥、高血糖者不宜選用，尤其心動(dòng)過緩、支氣管哮喘、心臟房室傳導(dǎo)阻滯者忌用。糖尿病、高脂血癥和腎功能不全者不宜較大劑量長期應(yīng)用噻嗪類利尿劑，因宜影響糖、脂代謝，也宜致低血鉀。腎動(dòng)脈狹窄者禁忌ACEI 及ARB制劑，腎功能不全者使用上述降壓藥需監(jiān)測腎功。

5常見降壓誤區(qū)

5.1血壓降得越低越好 解放軍總醫(yī)院老年心血管科李小鷹教授在醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)《專家訪談錄》中指出，血壓降多少要根據(jù)患者的具體情況，并不是越低越好，高齡老年高血壓患者的血壓盡量不要<130/60 mmHg，頸動(dòng)脈有斑塊和/或狹窄，特別是雙側(cè)狹窄>50%者，血壓不能降得太低，盡量降至<150 mmHg，如果患者無腦缺血癥狀，血壓甚至可以維持在170 mmHg。

5.2高齡老年人的高血壓不必治療 藥物治療可以減少>80歲的高齡高血壓患者的心臟病、腦血管病等的靶器官受損發(fā)生率和死亡率，因此老年高血壓患者不論歲數(shù)多大都要積極治療。

5.3血壓正常立即停藥 這種現(xiàn)象尤其多見于文化程度及健康素養(yǎng)較低的高血壓患者，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對患者的高血壓知識宣教。

5.4同時(shí)治療 只注重降壓治療而忽視合并的其他慢性疾病如高血脂、高血糖等的治療：必須在保持健康的生活方式的基礎(chǔ)上，協(xié)同治療基礎(chǔ)疾病，降壓才會(huì)取得事半功倍的效果。

6結(jié)論

高血壓病是一種需要終身治療的最常見的慢性病，健康的生活方式可以有效地預(yù)防及控制高血壓。對于不同的患者群，要采取積極的個(gè)體化治療，從而最大程度上減少高血壓的致殘率、致死率，提高生活質(zhì)量。普通高血壓患者的血壓降至140/90 mmHg以下，老年人血壓不宜降得過低，收縮壓降至150 mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80 mmHg以下。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉力生.中國高血壓防治指南前言[M].中國高血壓防治指南，2010年修訂版，2011，05.

[2]周永明.高血壓預(yù)防和治療綜述[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（24）：3887-3888.

[3]黨愛民.老年高血壓的治療策略[N].中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2012，8，22.

編輯/張燕