穿孔性闌尾炎早期手術(shù)治療體會

摘要：目的 探討穿孔性闌尾炎的手術(shù)時機。方法 對2011年4月～2013年7月經(jīng)治的168例穿孔性闌尾炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 168例均早期手術(shù)治療，156例治愈，12例好轉(zhuǎn)。結(jié)論 對于穿孔性闌尾炎，特別是穿孔時間較長形成闌尾周圍膿腫的病例，應(yīng)盡早手術(shù)治療，可縮短病程，減少切口感染，降低感染率，提高治愈率，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：闌尾炎；穿孔；治療；早期手術(shù)

急性闌尾炎是普外科常見急腹癥之一，患病率高，是基層外科臨床的重點工作。正確診斷和早期治療可獲得良好的效果。急性闌尾炎診治一般不難，我們邊遠(yuǎn)山區(qū)，交通不便，經(jīng)濟條件較差，故闌尾炎穿孔比較多見，絕大多數(shù)患者來到醫(yī)院病程已較長，患者已明顯出現(xiàn)腹膜炎、不全性腸梗阻、感染中毒性休克等癥狀。目前闌尾穿孔形成腹膜炎，特別是闌尾周圍膿腫形成時，治療意見尚存在分歧。本文對我科自對2011年4月～2013年7月經(jīng)治的168例穿孔性闌尾炎患者的臨床資料進行回顧性分析。體會到穿孔性闌尾炎早期行手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 所有病例均為2011年4月～2013年7月在本院外科確診收治的168例（男96例，女72例）穿孔性闌尾炎患者。年齡8～72歲，平均40歲。發(fā)病時間：12h 3例，1～3d88例，3～10d62例，11d12例，3個月3例。臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛86例，全腹持續(xù)性疼痛30例，下腹部持續(xù)性疼痛52例。伴發(fā)熱36例，惡心、嘔吐129例，伴腹瀉16例，反跳痛163例，腹肌緊張158例，63例有腹脹，46例有膀胱刺激征，移動性濁音72例，腸鳴音減弱96例。輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)10.0～20.0×109/L 109例，>20.0×109/L 49例，<10.0×109/L 10例。腹部B超檢查：28例未行B超檢查，85例B超提示右下腹有液性暗區(qū)，最小2.0cm×1.0cm，最大11.0cm×6.7cm，均診斷為闌尾穿孔，闌尾周圍膿腫，35例未發(fā)現(xiàn)異常。136例行X線檢查（腹部X線平片），72例提示不完全性腸梗阻征象，64例未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)前診斷：106例診斷為彌漫性腹膜炎、闌尾穿孔。48例診斷為闌尾穿孔，闌尾周圍膿腫。14例診斷為消化道穿孔？闌尾穿孔？（經(jīng)手術(shù)證實為闌尾穿孔）。其中伴腹腔膿腫21例，急性腎盂腎炎16例，感染性休克8例。術(shù)中探查情況：60例末端穿孔，42例基底部穿孔，66例中段穿孔，14例僅留殘端約0.5cm，8例未找到闌尾。腹腔膿液量在30～2500ml，平均463ml.

1.2方法

1.2.1手術(shù)切口選擇 116例取麥?zhǔn)锨锌?，最長6cm，最短3cm。52例行右下腹經(jīng)腹直肌切口，最長14cm，最短5cm.

1.2.2闌尾處理方式 36例常規(guī)處理闌尾，其余病例放置引流管后關(guān)腹。其中1例術(shù)后5d發(fā)現(xiàn)盲腸瘺，給以禁食，注意水電解質(zhì)平衡，加強靜脈營養(yǎng)，局部每日換藥，注意保護局部皮膚，保持引流通暢，經(jīng)治療2w后痊愈出院。

1.2.3腹腔膿液處理方式 42例未沖洗腹腔，用紗布拭凈腹腔膿液，126例沖洗腹腔，其中甲硝唑+生理鹽水72例，54例僅用生理鹽水沖洗。引流管數(shù)目：14例放置2根引流管，112例放置1根引流管，42例未放置引流。

2 結(jié)果

168例均早期行手術(shù)治療，161例治愈，7例好轉(zhuǎn)，無死亡病例。

3 討論

由于邊遠(yuǎn)山區(qū)，交通不便，經(jīng)濟條件較差，加上當(dāng)?shù)鼐用窕疾『缶驮\意識比較差，早期闌尾炎多數(shù)得不到及時就診，延誤了病情，故闌尾炎穿孔比較多見。急性闌尾炎穿孔后的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。具體采用何種方法尚存在一些意見分歧。穿孔性闌尾炎繼發(fā)局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎應(yīng)及早手術(shù)[1-2]，但對穿孔時間較長已形成闌尾周圍包塊的病例，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在急性期采用綜合對癥非手術(shù)治療8～12w后擇期行闌尾切除，有學(xué)者[3]對闌尾膿腫進行一次性手術(shù)治愈的臨床探討。我科收治的闌尾穿孔168例手術(shù)病例中有58例合并闌尾周圍膿腫，全部手術(shù)治療獲得滿意療效。我們體會到闌尾穿孔或并發(fā)闌尾周圍膿腫應(yīng)早期手術(shù)。這是因為：①手術(shù)消除了感染來源，使病情在短時間內(nèi)痊愈；②膿腫保守治療后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8%～25%[2-4]；③手術(shù)即可引流膿液，切除闌尾，也可監(jiān)測盲腸瘺發(fā)生，增加了手術(shù)的可靠性；④部分患者保守治療后并發(fā)機械性腸梗阻而必須剖腹手術(shù)時，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，失去了一期手術(shù)的有效時機。穿孔性闌尾炎患者手術(shù)治療中，沖洗腹腔一直是有爭議的問題，目前多數(shù)學(xué)者不主張腹腔沖洗[5]。我們的觀點是應(yīng)給予個體化綜合處理，對彌漫性腹膜炎的患者，腹腔膿液較多，生命體征平穩(wěn)，應(yīng)徹底沖洗腹腔。如患者伴休克或術(shù)中血壓不平穩(wěn)，應(yīng)吸凈膿液，拭凈腹腔，爭取切除。對闌尾穿孔已經(jīng)形成局限膿腫，應(yīng)吸凈膿液，盡可能切除闌尾，不放置腹腔引流管。放置腹腔引流管的原則是：①彌漫性腹膜炎的患者，腹腔膿液較多；②沖洗腹腔后，闌尾未找到或未切除；③闌尾切除后殘端處理不可靠；④止血不徹底或滲出較多；⑤膿腔較大。

總的原則是應(yīng)盡早手術(shù)治療，切除闌尾，清除腹腔膿液，積極控制感染和必要的營養(yǎng)支持。

參考文獻：

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].5版。北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：1235-1236.

[2]吳在德.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，492.

[3]金恒光，蔣平.闌尾膿腫的一期手術(shù)治療[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2001，3：2.

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[5]楊熙平，王宇夫.闌尾穿孔不同病理階段的診治原則[J].實用外科，1992，12：98.

編輯/王敏