介入治療產(chǎn)后大出血13例

產(chǎn)后出血是指產(chǎn)婦在胎兒娩出后24h內(nèi)出血量在500ml以上，是分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～3%，至今仍是危及產(chǎn)婦生命的首要原因，目前它居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]。近年來產(chǎn)后出血的發(fā)生率有升高趨勢，這與剖宮產(chǎn)率升高，頻繁使用催產(chǎn)素引產(chǎn)、助孕技術(shù)等導(dǎo)致多胎妊娠增多有關(guān)。傳統(tǒng)的治療方法是宮腔填塞止血、外科手術(shù)切除子宮或結(jié)扎靶血管止血[2]。本文回顧性分析武威市人民醫(yī)院2009年9月～2013年10月經(jīng)導(dǎo)管栓塞兩側(cè)子宮動脈及髂內(nèi)動脈治療的13例產(chǎn)后出血患者的臨床資料，評價介入治療產(chǎn)后大出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共 13例產(chǎn)后出血患者，年齡為22～32歲，平均（25±3.2）歲。7例產(chǎn)后子宮收縮乏力，3例胎盤滯留，1例前置胎盤，1例凝血功能障礙， 1例會陰Ⅲ度撕裂；出血量1200～3500ml不等，平均（2000±827.4）ml，休克2例。13例均經(jīng)宮腔填塞等保守治療無效后急診行介入治療。休克2例床旁加壓輸血、心電監(jiān)護(hù)下行介入手術(shù)。

1.2方法 鋪消毒鋪巾于腹股溝區(qū)，采用2%利多卡因5ml進(jìn)行分層浸潤麻醉，運(yùn)用Seldinger法穿刺股動脈，如若股動脈搏動弱或不易觸及則需在透視定位下盲穿，為按需更換導(dǎo)管在穿刺成功后置入導(dǎo)管鞘。進(jìn)行動脈造影時可置5FCobra導(dǎo)管于腹主動脈下端，從而達(dá)到了解盆腔血管走行及子宮出血情況的目的。造影時先將導(dǎo)管選擇性插入出血較明顯的一側(cè)髂內(nèi)動脈，在發(fā)現(xiàn)出血動脈后將導(dǎo)管超選擇性插入靶動脈，同時需用 2mm×2mm×5mm明膠海綿條在電視監(jiān)視下栓塞，造影劑外溢停止方可停止。對側(cè)用同樣方法進(jìn)行栓塞。當(dāng)出血動脈較大而明膠海綿不易栓塞時可采用彈簧圈進(jìn)行栓塞。表現(xiàn)為彌漫性滲血而不能明確出血動脈時先用刀片將明膠海綿刮成粉末栓塞子宮動脈，然后將導(dǎo)管退至髂內(nèi)動脈避開臀上動脈用2mm×2mm×2mm明膠海綿顆?；?mm×2mm×5mm明膠海綿條進(jìn)行栓塞。最后將導(dǎo)管退至髂內(nèi)動脈開口處用數(shù)字減影血管造影機(jī)（Digital subtraction angiography DSA）減影仔細(xì)觀察，如仍有出血則再行加強(qiáng)栓塞，確認(rèn)無出血觀察0.5h后再拔管，保留導(dǎo)管鞘24h以防再出血時行二次栓塞。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用青霉素640萬單位、甲哨唑250ml靜脈滴注預(yù)防感染；觀察患者生命體征，記錄陰道出血量，對于術(shù)前有彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）及休克的患者給予抗DIC及抗休克治療。

1.3子宮動脈栓塞治療產(chǎn)后出血的療效子宮動脈栓塞后，出血即刻得到控制，血壓開始回升；結(jié)合抗休克及對癥處理，宮縮乏力、子宮復(fù)舊不良者3～5d可復(fù)舊。

2 結(jié)果

本組13例產(chǎn)后出血患者均一次栓塞成功止血，成功率100%。5例患者動脈造影早期即可見造影劑由血管外溢等出血征象；8例表現(xiàn)為彌漫性滲血不能明確出血動脈，表現(xiàn)為造影劑彌漫性緩慢滲出或造影劑在盆腔內(nèi)有聚集。其中12例用明膠海綿顆粒及明膠海綿條栓塞； 1例會陰Ⅲ度撕裂患者由外院轉(zhuǎn)入，出血量大，來勢兇猛，患者已處于嚴(yán)重休克狀態(tài)，宮腔填塞等保守方法無效，急診動脈造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)子宮動脈造影劑大量外溢，立即超選擇性將導(dǎo)管插入子宮動脈，用明膠海綿條栓塞，收效較慢，最后直接用彈簧圈栓塞子宮動脈成功止血。術(shù)后3d進(jìn)行了會陰修補(bǔ)術(shù)，恢復(fù)良好。造影時無明確出血征象者栓塞子宮動脈也取得很好的止血效果。全部病例栓塞后均有下腹部隱痛，程度較輕，未做特殊處理。

3 討論

產(chǎn)后出血的原因，主要為子宮收縮乏力，約占70%，其次為胎盤因素、剖宮產(chǎn)中出血、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)婦凝血功能障礙以及全身性疾病等。本組13例子宮收縮乏力占7例，軟產(chǎn)道損傷1例，胎盤因素4例，凝血機(jī)制障礙1例。產(chǎn)科處理方法除常規(guī)的子宮收縮劑、子宮按摩、靜脈給予止血藥、宮腔內(nèi)紗布填塞、結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈、子宮全切除等，沒有一種方法能達(dá)到創(chuàng)傷小、止血快且又能保留子宮的理想效果。由于介入治療創(chuàng)傷小、副作用少、能保留子宮，可恢復(fù)月經(jīng)，生育功能不受影響，已成為婦產(chǎn)科急性大出血的有效止血方法[3，4]。謝春明等[5]報道經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈栓塞術(shù)治療18例產(chǎn)后大出血患者成功后，多位作者均用該方法成功治療此類病例[6]。

產(chǎn)后出血動脈造影診斷取決于出血量、出血速度及滲出血液在盆腔內(nèi)的聚集程度?；顒悠诔鲅獎用}造影有時可明確出血動脈，表現(xiàn)為出血動脈局部造影劑外溢進(jìn)入盆腔，診斷不難；但本組病例大多為彌漫性出血，表現(xiàn)為造影劑外滲和盆腔內(nèi)聚集，不易尋找出血靶動脈，尤其是在患者腸道氣體多、煩躁多動、不能屏氣的情況下尋找出血動脈更是困難，甚至?xí)鞒雠c臨床不符的診斷[7]。本組有1例造影時由于患者難以配合，未發(fā)現(xiàn)出血征象，但栓塞亦取得了預(yù)期效果。5例患者動脈造影早期即可見造影劑由血管外溢等出血征象；8例表現(xiàn)為彌漫性滲血不能明確出血動脈，表現(xiàn)為造影劑彌漫性滲出。子宮收縮乏力和凝血功能異常者多為彌漫性滲血，常不能確切顯示出血的動脈分支及部位。胎盤因素及軟產(chǎn)道損傷者多可發(fā)現(xiàn)出血動脈及部位。筆者認(rèn)為，無論是否能明確出血動脈都可先用明膠海綿栓塞進(jìn)行止血。

產(chǎn)科出血大多為子宮動脈出血，因此要盡可能超選擇性將導(dǎo)管插入子宮動脈再行栓塞，但如果在病情危急時過分強(qiáng)調(diào)超選擇性插管會貽誤治療。在不能超選擇性插管時，只要能避開臀上動脈即可栓塞，既可達(dá)止血目的，又可減少過度栓塞引起的不良反應(yīng)。髂內(nèi)動脈有廣泛的吻合支存在，女性盆腔的動脈主要包括雙側(cè)髂內(nèi)動脈、卵巢動脈及腸系膜下動脈分支。它們相互聯(lián)結(jié)在盆腔形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，平時較少開放，呈明顯的單側(cè)供血，即一側(cè)子宮動脈在正常情況下僅向同側(cè)子宮體供血，當(dāng)一側(cè)子宮動脈被栓塞時交通支即開放，由對側(cè)子宮動脈供血，因此必須同時栓塞雙側(cè)子宮動脈否則療效欠佳。卵巢動脈也參與子宮部分供血，但本組13例均未發(fā)現(xiàn)出血征象未予栓塞，未影響療效。

所用導(dǎo)管因操作醫(yī)師對導(dǎo)管操作的熟悉程度而異，筆者近年盆腔動脈插管亦多選用Cobra導(dǎo)管，必要時以亞希諾導(dǎo)管配合，省時省力。對側(cè)插管用Cobra導(dǎo)管，不用成襻，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下可直接進(jìn)入子宮動脈或所需動脈分支，完成治療后再成襻插入同側(cè)髂內(nèi)動脈，成襻插管困難者可用亞希諾導(dǎo)管多能成功。

栓塞材料的選擇應(yīng)依以出血量大小和患者病情危重程度而定，一般情況下明膠海綿因取材方便，價格便宜，止血效果好，不會造成毛細(xì)血管前動脈栓塞，也不會造成盆腔長期缺血及子宮供血障礙而影響生育。但若失血量大、明膠海綿不能迅速止血嚴(yán)重危及患者生命時，可用彈簧圈栓塞先挽救患者生命。動脈栓塞治療產(chǎn)后出血并發(fā)癥較少，主要有下腹疼痛、發(fā)熱、程度較輕，無需特殊處理，1w內(nèi)多可自行消失。

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