煤工塵肺結(jié)核68例CT診斷分析

摘要：目的 回顧性分析68例煤工塵肺結(jié)核病例CT表現(xiàn)特點(diǎn)，并作對照分析，旨在提高其診斷符合率。方法 對68例煤工塵肺結(jié)核病例的CT表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行對照分析。結(jié)果 68例煤工塵肺結(jié)核CT表現(xiàn)特點(diǎn)：以雙肺上葉或右肺上葉尖后段斑片狀邊緣模糊影為主。結(jié)論 煤工塵肺結(jié)核CT表現(xiàn)主要特點(diǎn)：以雙肺上葉或右肺上葉尖后段斑片狀邊緣模糊影，內(nèi)部密度不均勻及出現(xiàn)空洞。

關(guān)鍵詞：煤工塵肺；肺結(jié)核；CT

煤工塵肺是嚴(yán)重危害煤礦工人健康的職業(yè)病之一，是由于長期接觸并吸入粉塵，粉塵在在肺內(nèi)潴留而引起的以肺部進(jìn)行性、彌漫性纖維組織增生為主的全身性疾病[1]。對于煤工塵肺患者來說，最容易感染的是結(jié)核，尤其是肺結(jié)核，其是煤工塵肺的主要的、最常見的合并癥，同時(shí)也可導(dǎo)致塵肺惡化，使患者喪失勞動(dòng)能力，并使塵肺患者死亡。塵肺患者合并結(jié)核后，可使塵肺內(nèi)的結(jié)節(jié)融合，并導(dǎo)致肺纖維化，加速塵肺的進(jìn)展，使患者的肺功能出現(xiàn)明顯減退。塵肺和結(jié)核可相互促進(jìn)，使患者的病情更加惡化，預(yù)后不良，可導(dǎo)致塵肺患者死亡，是造成其死亡的重要原因之一[2]。對于煤工塵肺結(jié)核進(jìn)行確診，應(yīng)該憑借對患者臨床表現(xiàn)、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理及影像學(xué)檢查的結(jié)果作出綜合判斷，可以確定診斷的可靠依據(jù)是患者的痰菌檢查呈陽性。但痰菌的陽性率很低，因此，可依靠影像學(xué)進(jìn)行檢查。影像學(xué)是對疾病進(jìn)行診斷及鑒別診斷、動(dòng)態(tài)觀察、預(yù)后判斷及療效觀察的可靠依據(jù)。近年來，由于CT應(yīng)用廣泛，尤其是高分辨CT技術(shù)的應(yīng)用，對提高塵肺結(jié)核的檢出率，特別是對早期塵肺結(jié)核的診斷是非常重要的?，F(xiàn)就2008年～2013年我院診斷的68例煤工塵肺結(jié)核的CT影像進(jìn)行回顧分析，以更新對該病的認(rèn)識，明確診斷。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年～2013年在我院確診的患者68例，均為男性，年齡50～76歲，平均62歲，接觸粉塵史為3個(gè)月～5年。所有病例中，煤工塵肺的發(fā)病均早于肺結(jié)核。臨床表現(xiàn)除以咳嗽、咳痰、胸悶伴氣喘為主外，最常見為咯血、痰中帶血、低熱、乏力、盜汗等癥狀。

1.2方法 采用GEprospeedAi單排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：層厚為5～10mm，電壓 120kV，電流150mA。

2 結(jié)果

2.1基本情況 所有研究對象中，I期塵肺合并肺結(jié)核的有8例，占12%；Ⅱ期塵肺合并肺結(jié)核的有19例，占28%；Ⅲ期塵肺合并肺結(jié)核的有41例，占60%。臨床癥狀：全部病例均有不同程度咳嗽，伴低熱10例，咳痰18例，咯血6例，胸痛6例，盜汗18例，消瘦18例。所有患者經(jīng)痰涂片抗酸桿菌陽性。

2.2影象學(xué)改變

2.2.1位置以兩肺分布統(tǒng)計(jì)，右肺27例（39.7%）；左肺12例（17.6%）；兩肺29例（42.7%）。按肺段分布：分布于上葉尖后段35例（51%），前段7例（10%），下葉背段19例（28%），后基地段3例（4%），多肺段5例（7%），以雙肺上葉或右肺上葉尖后段為多。

2.2.2病灶的形態(tài)結(jié)節(jié)影15例（22%），片團(tuán)狀影18例（26.5%），類圓形影11例（16.2%），斑片狀影22例（32.4%），粟粒狀影2例（2.9%）。

2.2.3病灶的邊緣模糊41例（60.3%），邊緣清楚30例（44.1%），有分葉15例（22.1%）。

2.2.4病灶的內(nèi)部密度不均勻的51例（75%），密度均勻的17例（25%），其中病灶內(nèi)有低密度區(qū)（壞死）者16例（23.5%）， 有鈣化20例（29.4%），有空洞15 例（22.1%）。

2.2.5病灶的周圍肺野未見異常22例（32.4%），肺野不正常46例（67.6%），其中有衛(wèi)星灶16例（23.5%），有支氣管擴(kuò)張12例（17.6%），有肺大泡9例（13.2%）。

3 討論

3.1塵肺與肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制 煤工塵肺是由于大量粉塵顆粒被吸入肺內(nèi)，在肺內(nèi)滯留，形成以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，導(dǎo)致患者呼吸系統(tǒng)的清除和防御機(jī)制受到嚴(yán)重?fù)p害，肺的順應(yīng)性降低，肺通氣功能障礙，通氣血流比例失調(diào)等產(chǎn)生低氧血癥和呼吸性酸中毒是慢性呼吸衰竭發(fā)生和加重的病理基礎(chǔ)；肺組織纖維化致使支氣管扭曲、狹窄變形，支氣管引流不暢，自身細(xì)胞免疫功能減損極易繼發(fā)結(jié)核感染，兩者并存的原因可能與如下因素有關(guān)：①患有塵肺的患者，其機(jī)體的免疫功能下降，破壞了結(jié)核獲得性免疫的功能，使結(jié)核桿菌不斷繁殖與發(fā)展；②含有二氧化硅的粉塵會增加結(jié)核菌的毒力，導(dǎo)致結(jié)核病的病理進(jìn)程加快；③塵肺使肺部血液和淋巴循環(huán)受損，影響機(jī)體的抵抗能力，使結(jié)核桿菌不斷入侵人體；④煤工塵肺患者的全身抵抗力不斷下降，潛在的結(jié)核桿菌容易活動(dòng)起來，肺部陳舊的結(jié)核病灶也易復(fù)燃。反過來說，結(jié)核桿菌能夠使肺泡巨噬細(xì)胞的表面活化，迅速吞噬二氧化硅，使細(xì)胞的自身溶酶體發(fā)生釋放、崩解和死亡，從而加重煤工塵肺的進(jìn)展。因此，對塵肺結(jié)核進(jìn)行診斷，對于疾病的臨床治療及病變轉(zhuǎn)歸來說非常重要。結(jié)核是塵肺患者常見的并發(fā)癥之一，不但會導(dǎo)致病情向惡化的方向進(jìn)展，也會對預(yù)后產(chǎn)生影響，可導(dǎo)致塵肺患者死亡。另外，由于兩種疾病相互促進(jìn)，塵肺的存在會對肺結(jié)核產(chǎn)生影響，成為難治性耐多藥肺結(jié)核。

3.2單純煤工塵肺CT表現(xiàn) 單純煤工塵肺CT表現(xiàn)多為：①雙肺彌漫性或散在小結(jié)節(jié)影，邊界清晰，以中下肺為主，背側(cè)較腹側(cè)多見；②為塊狀大陰影表現(xiàn)為不規(guī)則卵圓形影，邊緣凹凸不平，大陰影絕大多數(shù)分布在兩肺中上葉，呈\"天使翼\"征或\"倒八字\" 征，伴疤痕性肺氣腫；③部分可見胸膜肥厚、粘連及鈣化；④肺門影增大，肺門多伴點(diǎn)狀或蛋殼狀鈣化。

3.3煤工塵肺結(jié)核CT表現(xiàn) 主要影像學(xué)表現(xiàn)為：好發(fā)于右肺上葉尖后段和下葉背段的結(jié)節(jié)影、塊影、片狀影，邊緣模糊不清晰，密度不均勻，內(nèi)部可有纖維索條影和不規(guī)則透亮區(qū)；可有鈣化及空洞，當(dāng)有空洞時(shí)，空洞大而不規(guī)則，呈多樣化，洞壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平，周圍可有衛(wèi)星灶，病灶貼近胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸膜肥厚及粘連，胸膜的肥厚較為明顯，可存在胸腔積液。

對煤工塵肺結(jié)核進(jìn)行早期診斷比較困難，與塵肺結(jié)節(jié)無法區(qū)別，重點(diǎn)是要觀察塵肺結(jié)節(jié)及塵肺塊的邊緣及周邊影像的變化情況。對塵肺患者進(jìn)行隨診時(shí)，塵肺塊及結(jié)節(jié)灶的周邊呈現(xiàn)滲出性改變，呈絮狀陰影影像。對塵肺進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊影在雙側(cè)肺內(nèi)的形態(tài)相似度較大，如果發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)一側(cè)團(tuán)塊出現(xiàn)明顯增大，或觀察到塵肺塊邊緣模糊，都要高度懷疑合并肺結(jié)核[3]。動(dòng)態(tài)觀察是診斷煤工塵肺結(jié)核的最佳方法，因此凡煤工塵肺患者一側(cè)或兩側(cè)肺尖出現(xiàn)浸潤病灶，可考慮為合并結(jié)核，主要表現(xiàn)為小片狀或團(tuán)塊狀病灶，其分布不均，大小形態(tài)不一，輪廓模糊，密度不均，灶周氣腫消失。煤工塵肺的團(tuán)塊是由塵肺結(jié)節(jié)聚集、融合而成，較罕見的情況下，會出現(xiàn)液化、壞死，導(dǎo)致空洞生成。因此，空洞的出現(xiàn)再結(jié)合臨床可診斷為煤工塵肺結(jié)核。煤工塵肺與肺結(jié)核的x線診斷與鑒別診斷，是煤工塵肺診斷工作和臨床醫(yī)師經(jīng)常遇到的問題，如能及時(shí)準(zhǔn)確的做出診斷，對患者的治療、預(yù)后、勞動(dòng)能力鑒定等都具有重大的意義。對于部分難以診斷的病例而言，要對煤工塵肺結(jié)核進(jìn)行診斷并不困難，因其具有一定的特征性征象[4]。但當(dāng)煤工塵肺結(jié)核與周圍型肺癌、機(jī)化性肺炎等具有類似的征象時(shí)，應(yīng)當(dāng)對病史與臨床進(jìn)行結(jié)合，對其進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)依賴病理檢查的結(jié)果做出診斷。影像醫(yī)師需熟練掌握煤工塵肺及各型肺結(jié)核的X線特點(diǎn)，結(jié)合臨床、職業(yè)史、結(jié)核菌素試驗(yàn)，認(rèn)真分析影像特點(diǎn)及動(dòng)態(tài)觀察胸片表現(xiàn)，必要時(shí)結(jié)合高分辨CT等其他輔助檢查，盡量減少誤漏診率。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊正軍，郭周中，曹興占.塵肺并存肺結(jié)核患者X線診斷及鑒別診斷[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013， 25（1）：8-10.

[2]榮城.塵肺合并肺結(jié)核的X線及CT診斷回顧性分析[J].江西醫(yī)藥，2012， 47（1）：71.

[3]Lu J，Jiang S，Ye S，et al.Sequence analysis of the drug resistant rpoB gene in the Mycobacterium tuberculosis L form among patients with pneumoconiosis complicated by tuberculosis[J]. Molecular medicine reports， 2014， 9（4）： 1325-1330.

[4]Fan H M，Wang Z，F(xiàn)eng F M，et al.Association of TNF-α-238G/A and 308 G/A Gene Polymorphisms with Pulmonary Tuberculosis among Patients with Coal Worker's Pneumoconiosis[J]. Biomedical and Environmental Sciences， 2010， 23（2）： 137-145.

編輯/哈濤