前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復手部創(chuàng)面臨床體會

摘要：目的 總結前臂骨間背動脈逆行島狀皮瓣治療手部軟組織缺損臨床體會。方法 選取17例我院5年患手部軟組織缺損患者，均采用前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復法進行治療。結果 術后隨訪3個月～2年的患者皮瓣全部存活， 皮瓣血運、彈性、質(zhì)地良好，治療效果顯著，深得患者滿意。結論 本方法為臨床治療較困難的手部軟組織缺損，提供一個可靠的治療手段，手術操作簡單、安全，可以在基層醫(yī)院開展。

關鍵詞：手部軟組織；前臂骨島狀皮瓣

隨著社會主義現(xiàn)代化的迅猛發(fā)展，機器導致的手部皮膚軟組織缺損越來越多見， 部皮膚軟組織缺損嚴重損傷常累及肌腱、神經(jīng)、血管、骨關節(jié)等組織出現(xiàn)繼發(fā)性出血和感染，是臨床常見的創(chuàng)傷類型。皮膚軟組織缺損現(xiàn)已成為創(chuàng)傷外科的一種常見病[1～3]。由于手部的精細結構及特殊功能，臨床上手部皮膚軟組織缺損治療較為困難，治療時除修復創(chuàng)面外更應注意壞死組織的處理及手部功能的恢復[4]。我院選取17例5年患手部軟組織缺損的患者，均采用前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復法進行治療，臨床效果顯著?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 從2008年1月～2013年4月共有17例患者手部因機器絞傷、擠壓傷、熱壓傷或燒傷后期瘢痕傷殘來我院就診。損傷病變部位在手背9例，手掌3例，虎口5例。其中男14 例、女3例；患者年齡為11～46歲。其中，2例創(chuàng)面二期手術，燒傷瘢痕擇期手術4例。部分病例伴有深部組織損傷，給予一期或二期修復。

1.2方法 對所有患者進行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，將氣壓止血帶置于上臂處，不驅(qū)血充氣加壓。對于虎口攣縮患者，先開大虎口，去除瘢痕組織，切除壞死及失活組織。屈肘位設計皮瓣，逆行皮瓣血管蒂旋轉(zhuǎn)點位于尺骨莖突上2.5cm處。確定血管蒂長度。測量受區(qū)大小， 皮瓣面積按缺損大小、形狀適當擴大10%設計，寬度一般不超過前臂背部兩側，依布樣在前臂背側以連線為軸畫出切取皮瓣的范圍。根據(jù)皮瓣設計，首先切開血管蒂部橈側，游離兩側皮膚，鈍性分離深筋膜，找出骨間背側動脈，確定其走行后，保留寬約1.5cm的筋膜及肌間隔保護血管在移位過程中不被牽拉損傷。然后切開皮瓣兩側緣， 進行銳性分離，但分離期間注意保護皮瓣的完整性。掀起皮瓣的兩側緣 ，用血管鉗阻斷皮瓣近側血管筋膜蒂的血流， 觀察皮瓣血運情況，待確認血運良好后切斷近側血管筋膜蒂。將皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)， 覆蓋手部創(chuàng)面。用全厚皮片修復供區(qū)創(chuàng)面。皮瓣的面積為3.0cm×4.5cm～8.0cm×10.0cm，血管蒂長7～10cm，蒂寬1.5～2.0cm。本組5例供區(qū)直徑<4cm直接縫合，12例>4cm采用中厚皮片移植修復。

1.3術后處理 術后24～48h拔除引流條，將短臂掌側石膏托于腕部功能位固定2w，抗感染、抗血管痙攣藥物等對癥治療，嚴密觀察皮瓣血運。去除石膏外固定后，行主動功能鍛煉，必要時輔以被動鍛煉，術后功能鍛煉須堅持3～6個月。

2 結果

全部17例患者皮瓣存活，其中有2例中間出現(xiàn)水泡，經(jīng)抬高患肢，脫水及局部理療后病情緩解，術后隨訪3個月～2年手部功能和外形恢復均滿意， 皮瓣臃腫不明顯，感覺亦有部分恢復。

3 討論

前臂逆行島狀皮瓣術是設計帶血管蒂的順行或逆行皮瓣的局部異位術， 其皮瓣成活率高，彈性好， 抗感染能力強， 恢復快， 感覺功能顯著； 手術簡便，不需特殊器械協(xié)助，操作便捷，手術成功率高，實用性強； 且皮瓣與手部皮膚質(zhì)地、色澤較相近， 在臨床以大面積應用，是臨床手部軟組織缺損手術的理想選擇[5，6]。骨間背動脈是發(fā)自骨間總動脈的中小動脈，在前臂下段行于指伸總肌、小指伸肌與尺側腕伸肌之間，動脈起點外徑為（1.4±0.2）mm，末端外徑為（0.7±0.1）mm，平均長（13.7±0.8）cm。動脈末端在尺骨莖突上2.5cm水平，與骨間前動脈背側支之間有弧形吻合支相連。該吻合支位置恒定，出現(xiàn)率高，占96.6%，外徑為（0.8±0.1）mm，并有兩條小靜脈伴行[7，8]。

本組術中采用先切皮瓣近段兩側， 在筋膜下尺側伸腕肌與伸指總肌間隔處尋找到骨間背側動脈的皮穿支， 以此向深層解剖至骨間背側動脈。此處動脈較粗并有骨間背側神經(jīng)伴行， 非常容易辨認和尋找。解剖至蒂部保留皮蒂1.5～2.0cm 及相應的筋膜蒂， 形成包含筋膜和血管在內(nèi)的寬2.5～3.0cm 的筋膜血管蒂， 皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)后嵌入開放的隧道，同時皮蒂及相應的筋膜蒂組織內(nèi)能保留較多的交通靜脈， 可以更好的改善皮瓣的血循環(huán)。以前臂骨間后動脈為蒂的逆行島狀皮瓣最大的優(yōu)點是不損傷前臂的主要動脈， 對手的功能和血液供應影響小。

有研究發(fā)現(xiàn)[9，10]，皮瓣移植后，前臂背側留有較長的瘢痕，并且在切取皮瓣的過程中，解剖皮瓣近端骨間背血管的發(fā)出點時，容易損傷骨間背神經(jīng)，通過改良皮瓣在骨間背血管暴露段的一條皮支遠端設計皮瓣，將皮瓣在該皮支的遠端段與骨間背血管主干分離，使原本需在前臂近端設計的皮瓣轉(zhuǎn)向前臂遠端設計，從而減小手術切口及防止損傷骨間背神經(jīng)。改良型骨間背皮瓣避免了對美學的過多影響及損傷骨間背神經(jīng)的可能性，而皮瓣成活率高，感覺活動顯著，已廣泛應用于臨床。用前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復手部軟組織缺損具有明顯的優(yōu)勢， 可作為手術的首選于臨床推廣應用。

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編輯/哈濤