老年性高血壓的診治體會(huì)

摘要：老年性高血壓患者的臨床癥狀多不典型，多數(shù)高血壓患者缺乏高血壓的相關(guān)知識(shí)，血壓控制不易。大部分老年人除高血壓外還存在各種合并癥，應(yīng)在一般治療原則的基礎(chǔ)上，針對(duì)老年人的自身特點(diǎn)，采取個(gè)體化的措施，預(yù)防與治療并重，對(duì)血壓進(jìn)行有效控制，降低心腦血管疾病的發(fā)生概率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有效提高老年高血壓患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：老年性高血壓；診斷要點(diǎn)；治療方法

老年性高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，發(fā)生率高，并可引起嚴(yán)重的心，腦，腎臟并發(fā)癥，是腦卒中，冠心病的危險(xiǎn)因素。在我國(guó)，60歲以上的老年人中，40%～45%患有高血壓，其中50%患有單純收縮期高血壓。隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，老年人的代謝情況、生理機(jī)能等都會(huì)逐漸發(fā)生退化。在這種情況下，高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、預(yù)后發(fā)展等均會(huì)發(fā)生變化，與非老年性高血壓相比，具有一定特殊性，屬于類(lèi)型特殊的一種高血壓病。因此，作為在臨床工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該切實(shí)認(rèn)識(shí)到老年性高血壓具有一定特殊性。在治療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)不同老年人的特點(diǎn)對(duì)其實(shí)施個(gè)性化的治療方式，穩(wěn)步地降低血壓，防止出現(xiàn)并發(fā)癥，使老年人的生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。

1 老年性高血壓的診斷

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 將年齡≥60歲，非同日、以坐位測(cè)量，3次以上后，血壓或血壓值持續(xù)保持在一定水平范圍內(nèi)的，即收縮壓≥140 mmHg和 （或）舒張壓≥90 mmHg，稱(chēng)之為老年性高血壓。若僅僅收縮壓在140 mmHg以上，而舒張壓低于90 mmHg，則稱(chēng)之為老年單純性收縮期高血壓[1]。

1.2診斷要點(diǎn)

1.2.1老年性高血壓的特點(diǎn) 老年性高血壓以收縮壓的增高為主要特點(diǎn)，同時(shí)脈壓差增大，且老年人的高血壓多表現(xiàn)為起病緩慢，進(jìn)展慢，癥狀多不典型或無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，常在體檢中或并發(fā)腦血管病時(shí)或因其他疾病檢測(cè)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，故作為基層的醫(yī)生患者就診時(shí)測(cè)量血壓尤為關(guān)鍵。

1.2.2老年患者的血壓波動(dòng)幅度較大。對(duì)于老年高血壓的患者來(lái)說(shuō)，其血壓在24h內(nèi)的變化有一定的規(guī)律，但血壓不太穩(wěn)定，與非老年性高血壓相比，波動(dòng)的幅度很大。在清晨清醒時(shí)，患者的血壓值一般來(lái)說(shuō)偏高，這是由于血壓的低谷時(shí)期一般在深夜時(shí)，但是，伴隨著時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，血壓也會(huì)緩慢上升，隨后到達(dá)高峰值，約處于清晨清醒后的時(shí)間內(nèi)。該種現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)上有特定名稱(chēng)，被稱(chēng)為晨峰高血壓，也被叫做血壓晨浪，在老年高血壓，尤其是在患有老年單純性收縮期高血壓的患者中較為常見(jiàn)。有的特殊患者血壓在17：00～18：00時(shí)血壓高，而此段時(shí)間因患者多在吃飯而不易檢測(cè)到血壓。因此，絕對(duì)不能僅僅通過(guò)1次測(cè)量結(jié)果就貿(mào)然判斷血壓的正常與否。要對(duì)老年性高血壓進(jìn)行確診，應(yīng)該最少測(cè)量2次/d血壓，要注意的是，應(yīng)選用傳統(tǒng)的水銀柱血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。若觀察到患者出現(xiàn)不適，應(yīng)該對(duì)血壓進(jìn)行隨時(shí)的監(jiān)測(cè)。如果發(fā)現(xiàn)患者有高血壓的并發(fā)癥如（腦卒中，左心室肥厚，腎臟疾?。鴨螘r(shí)段的監(jiān)測(cè)血壓不高時(shí)應(yīng)做24h動(dòng)態(tài)血壓。

1.2.3高血壓常識(shí)的宣教尤為重要 高血壓常識(shí)的普及對(duì)診斷高血壓的患者比較有用，因老年人高血壓無(wú)自覺(jué)癥狀，即使檢測(cè)出高血壓，部分老年人依從性差，不愿相信或治療，達(dá)不到降壓治療的目的。部分老年人原有高血壓的病史，服藥一段時(shí)間后血壓正常而自行停藥，且自認(rèn)為已治愈，否認(rèn)高血壓病史導(dǎo)致診斷困難。故作為臨床醫(yī)生詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，如發(fā)現(xiàn)有高血壓的可能，連續(xù)檢測(cè)血壓比較重要，同時(shí)高血壓診斷及治療的知識(shí)應(yīng)詳細(xì)宣教。

2 老年性高血壓的合理治療

2.1治療目標(biāo)

2.1.1對(duì)于老年性高血壓患者來(lái)說(shuō)，治療目標(biāo)主要為，治療過(guò)程中一定要注意保護(hù)靶器官，要在最大限度內(nèi)降低患者發(fā)生心血管事件，或?qū)е禄颊咚劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)。降壓的目標(biāo)為：2005年，在我國(guó)出臺(tái)的高血壓防治指南中，對(duì)于老年人的降壓目標(biāo)，明確規(guī)定為收縮壓需降至150mmHg以下，如患者可以耐受的，標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)一步降低。ESC/ESH 2007年指南：所有年齡降壓至<140/90 mmHg，高危、極高?；颊?lt; 130/80 mmHg。HYVET研究對(duì)高齡患者的降壓目標(biāo)是<150/80 mmHg。

2.1.2老年單純性收縮期高血壓降壓標(biāo)準(zhǔn)：2007年ESC/ESH 指南：舒張壓不應(yīng)低于60 mmHg。中華老年心腦血管病雜志的共識(shí)：①舒張壓<70 mmHg，收縮壓<150 mmHg，不需藥物治療；②舒張壓<70mmHg，收縮壓≥180 mmHg；以及舒張壓≥70 mmHg，收縮壓≥150 mmHg，常規(guī)進(jìn)行降壓治療。

2.2治療策略 有效預(yù)防患者出現(xiàn)心力衰竭，并避免發(fā)生腦血管意外等，是針對(duì)老年性高血壓的主要治療策略。進(jìn)行該種治療的目的是要及時(shí)、有效地降低患者外周血管的阻力，使其心臟的排血量得到提高，同時(shí)對(duì)腎功能進(jìn)行保護(hù)，避免出現(xiàn)體位性低血壓以及降低出現(xiàn)藥物性低血壓的危險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量，與藥物治療相比，要強(qiáng)調(diào)非藥物治療的重要性。

2.2.1老年性高血壓治療前評(píng)估及宣教 老年性高血壓治療前評(píng)估及宣教相當(dāng)重要，治療前評(píng)估是制定合理治療方案的前提，而宣教是治療方案有效執(zhí)行的保障，每1例老年高血壓在治療前，都應(yīng)該先做病情評(píng)估，根據(jù)血壓水平，心血管危險(xiǎn)因素等，進(jìn)行危險(xiǎn)分層，確定其屬于低危，中危，高?；驑O高危組。是否需要藥物治療，制定藥物治療的具體方案。對(duì)所有老年高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行高血壓相關(guān)知識(shí)的宣教，醫(yī)護(hù)人員要向患者耐心、細(xì)致地對(duì)導(dǎo)致高血壓發(fā)生的病因、機(jī)制、危害等進(jìn)行解釋說(shuō)明，使患者了解如何防治高血壓，正確認(rèn)識(shí)該疾病，不要走入誤區(qū)，對(duì)治療積極依從。尤其重點(diǎn)說(shuō)明高血壓是可控制而不可治愈的疾病，住院只是處理高血壓的急癥，制定治療方案，長(zhǎng)期控制高血壓需要自己長(zhǎng)期，終身服藥及監(jiān)測(cè)血壓?；颊呒彝ト藛T的關(guān)心，基層醫(yī)院老年高血壓患者住院科室的定期隨訪及社區(qū)對(duì)高血壓的管理也對(duì)高血壓的治療起重要的作用。

2.2.3藥物治療 藥物降壓治療過(guò)程要遵循緩慢降壓，穩(wěn)步降壓，綜合降壓，個(gè)體化降壓。在老年性高血壓的治療過(guò)程中，目前臨床醫(yī)師使用的所有種類(lèi)的降壓藥物均可應(yīng)用，但要注意患者間個(gè)體化的差異。具體選用藥物時(shí)，要仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行檢查，觀察其是否合并有一些心血管病方面的危險(xiǎn)因素，注意其靶器官是否存在損害情況。根據(jù)上述情況，選擇一些降壓效果相對(duì)較好，同時(shí)副作用較小的某些藥物。用藥時(shí)要首先從小劑量使用，對(duì)藥物的用藥劑量及用藥時(shí)間進(jìn)行調(diào)整時(shí)，要觀察患者血壓的變化，根據(jù)追蹤到的情況隨時(shí)進(jìn)行。輕度高血壓（低危和部分中危組）可先采用非藥物治療，如無(wú)效則加用降壓藥物治療。高?；驑O高危組一旦明確診斷，應(yīng)立即加上藥物治療，醫(yī)生應(yīng)熟知幾大類(lèi)降壓藥物的特點(diǎn)，適用癥，不良反應(yīng)，針對(duì)不同情況，個(gè)人的經(jīng)濟(jì)情況，做到個(gè)體化的用藥。

老年高血壓治療的降壓藥物分五大類(lèi)：利尿藥、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）、血管緊張素II 受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑。其中，最常用的藥物是鈣拮抗劑。其降壓起效迅速，降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng)，療效的個(gè)體差異性小，與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于降壓效果有明顯的增強(qiáng)作用。但是，對(duì)于患者的代謝情況不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響，如血糖、血脂等。該藥特別適用于合并冠心病、糖尿病的老年性高血壓患者，治療禁忌為心力衰竭[2]。其次用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，通過(guò)對(duì)血管緊張素I產(chǎn)生抑制，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可以轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ，對(duì)緩激肽不產(chǎn)生滅活作用，可以降低患者的血壓。部分患者服用A C E I 后干咳明顯，不能耐受A C E I 的患者可換用ARB，ARB干咳的副作用極少。

傳統(tǒng)的降壓藥物中也包括β受體阻滯劑。這種藥物可以使冠狀動(dòng)脈的血流量增加，使患者外周血管的阻力降低，心室壁的張力隨之降低。對(duì)于心腦血管疾病的發(fā)病率及其病死率，該藥物有顯著降低作用。但其降壓療效和降壓幅度相對(duì)較弱，多不單獨(dú)用藥，多與其他藥物聯(lián)合所有，適用于心率較快的老年患者，使用過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)患者心率，如患者心率低于55次/min，應(yīng)減量或停用，β受體阻滯劑能夠使胰島素抵抗增加，對(duì)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的低血糖癥會(huì)起到掩蓋、延長(zhǎng)的作用，使用時(shí)對(duì)這一點(diǎn)一定要注意。如果遇到必須使用的情況，應(yīng)該使用具有高度選擇性的B1受體阻滯劑，若發(fā)現(xiàn)患者患有支氣管哮喘、外周血管疾病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯等合并癥的，應(yīng)禁用β受體阻滯劑。

在老年性高血壓的治療中，利尿劑作為一線藥物，是可以長(zhǎng)期使用的。但在使用的過(guò)程中，需要異常注意的是，患者可能會(huì)發(fā)生低鉀血癥或室性心律異常等，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)左心室肥厚的情況，應(yīng)注意預(yù)防心律失常的出現(xiàn)，避免發(fā)生猝死。尤其老年男性患者，使有利尿劑會(huì)小便多而導(dǎo)致老年男性患者前列腺增生癥的癥狀發(fā)生，如有尿頻，尿急，尿儲(chǔ)留的癥狀而依從性差，自行停藥而使降壓治療失敗，如患者使用吲達(dá)帕胺片應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。

當(dāng)僅僅使用單一藥物，且是常規(guī)劑量無(wú)法達(dá)到降壓目標(biāo)時(shí)，應(yīng)該使用多種藥物，進(jìn)行聯(lián)合治療。通常情況下，患有老年高血壓的患者，應(yīng)該使用超過(guò)2種降壓藥物，才能達(dá)到目標(biāo)。如聯(lián)合用藥，一般情況下，應(yīng)選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣拮抗劑，制定聯(lián)合用藥的方案，用藥的劑量要因人而異。

2.2.4非藥物治療 對(duì)于所有患有老年性高血壓的患者，非藥物治療方法都適用。如果老年人體型較肥胖，且合并有糖尿病，應(yīng)限制其攝入的熱量，使其體重能夠處在理想水平，并要注意強(qiáng)調(diào)低鹽、低脂飲食的重要性，告知其要對(duì)膳食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)。每天進(jìn)行必要活動(dòng)，保持體育鍛煉，限制飲酒，戒煙，保持心理健康、為心理減負(fù)等，并應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查及早發(fā)現(xiàn)與防治相關(guān)的疾病。

總之，老年性高血壓防治首先要明確診斷，接之高血壓知識(shí)宣教，制定個(gè)體化的治療方案，長(zhǎng)期有效地執(zhí)行方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).心血管疾病防治指南和共識(shí)2011[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011：10.

[2]何小英. 老年人高血壓治療策略[J].醫(yī)學(xué)前沿，2013，3（13）：54.

編輯/哈濤