門診不合理處方點評

摘要：為了解臨床的用藥水平，各醫(yī)院目前多采取處方點評的方式，通過定期的處方點評，能夠及時的發(fā)現(xiàn)臨床用藥中存在的問題，并采取有效合理干預(yù)，從而有利地提高臨床醫(yī)生合理用藥水平。我院根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知[1]規(guī)定的處方評價方法，2012年門診各科室進(jìn)行用藥情況的評價。對其中不合理的處方進(jìn)行干預(yù)、統(tǒng)計和分析，從中發(fā)現(xiàn)實際存在或潛在的用藥問題，從而責(zé)成相關(guān)職能部門和臨床科室落實質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

關(guān)鍵詞：門診處方；處方點評；處方分析

處方作為取藥憑證，是醫(yī)生為預(yù)防和治療疾病而給患者開具，是藥師為患者調(diào)配和發(fā)藥的依據(jù)，同時也是患者進(jìn)行藥物治療和藥品流向的原始記錄，與此同時處方是醫(yī)療活動中具有法律效力重要的醫(yī)療文書，因此對其書寫質(zhì)量的調(diào)控尤為重要，直接關(guān)系到患者的健康與生命安全[2]。

1 臨床資料

對2012年1～12月份門診干預(yù)處方進(jìn)行統(tǒng)計，處方覆蓋全院門診各?？疲哂幸欢ù硇?。對其中不合理用藥處方按處方前記和后記中漏項缺項、處方用藥與臨床診斷不符、藥物用量不當(dāng)、疑似重復(fù)用藥、藥物使用方法不當(dāng)、用藥療程不當(dāng)?shù)冗M(jìn)行分類和統(tǒng)計。

2 結(jié)果

不合理處方的分類有不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方。2012年共干預(yù)門診不合理處方1007張。普通不合理處方598張，精麻不合理處方409張。其中神經(jīng)內(nèi)科112張、消化科108張、心內(nèi)科79張、耳鼻喉科79張、呼吸內(nèi)科73張、外科71張、內(nèi)科56張、簡易門診47張，其他科室各有為數(shù)不多的幾例。分別占11.12%、10.72%、7.85%、7.85%、7.25%、7.05%、5.56%、4.67%等。在1007張不合理處方中，有724處不規(guī)范，423處不適宜，54處超常。具體見表1、表2、表3。

3 處方評價分析

3.1處方前記漏缺項，占22.14%。特別是精麻處方，例如：無就診卡號、無科別、無麻醉藥品處方代辦人信息等。藥品名稱書寫不規(guī)范，醫(yī)生的簽名、精麻藥品的劑型、劑量，也常被處方醫(yī)生所忽略。處方醫(yī)生從個人角度認(rèn)為這些項目可寫可不寫，主要是醫(yī)生對《特殊藥品管理辦法》的認(rèn)識不夠。

3.2用法、用量不適宜，占不合理處方的30.05%。醫(yī)師在開具藥品后藥師審方時發(fā)現(xiàn)外用藥處方無具體用法、用量的現(xiàn)象也很普遍。例如滴眼藥3次/d，1瓶/次，坐浴用藥，每晚1次，2瓶/次，等等。還有一些用法、用量的隨意，很容易引起醫(yī)患糾紛。例如：氟哌噻噸/美利曲辛片1次/d，1盒/次口服；阿侖滕酸鈉片2次/d，1片/次口服；逍遙丸3次/d，10瓶/次口服等。

3.3藥品的規(guī)格、劑量和劑型不合理，占不合理處方的5.45%，例如：呼吸內(nèi)科醫(yī)生開具阿桔片沒有規(guī)格、劑量；口腔科醫(yī)生把甲硝唑片開成甲硝唑陰道泡騰片，許多精麻藥根本沒寫劑型等等。

3.4用藥療程不當(dāng)，超劑量用藥、超說明書用藥占不合理處方的5.91%。根據(jù)處方管理辦法，無特殊情況下，門診處方不得超過7d用量，慢性病可以適當(dāng)延長處方用量，但需注明理由。例如：醫(yī)生為一高血壓患者開具纈沙坦膠囊（14片/盒）20盒，用法是1次/d，2片/次。這相當(dāng)于6個月的療程，且沒有注明任何理由。診斷：骨折，醫(yī)囑：注射用丹參多酚酸鹽靜滴，點評：無正當(dāng)理由超說明書用藥；丹參多酚的活血、通脈作用，一般適用于冠心病、穩(wěn)定型Ⅰ、Ⅱ心絞痛。例如：鹽酸二甲雙胍緩釋片治療糖尿病，用法是3次/d，3片/次，鹽酸二甲雙胍緩釋片不能超過最大劑量4片/d，否則會引起乳酸性酸中毒，雖然很少發(fā)生，但卻很嚴(yán)重。

3.5臨床診斷書寫不全，占不合格處方的4.33%。例如：處方有降壓藥和降糖藥，而診斷只有\(zhòng)"高血壓\"；處方有左旋多巴片和格列齊特緩釋片，而診斷只有\(zhòng)"帕金森氏病\"等。藥師審核處方合理性的重要依據(jù)就是醫(yī)生的臨床診斷，醫(yī)生的臨床診斷科直接反映出一個醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和工作態(tài)度，因此需要每個醫(yī)生都正確對待。

3.6無適應(yīng)癥用藥，占不合理處方的5.25%。例如：臨床診斷：肺炎。醫(yī)囑：乙胺丁醇、異煙肼、甲哌利福霉素膠囊等口服；還有診斷為缺鐵性貧血，醫(yī)囑是雷貝拉唑鈉腸溶片4盒、吉法脂片1盒，口服等。

3.7給藥途徑不當(dāng)，占不合理處方的5.00%。例如垂盆草顆粒2盒，2次/d，1袋/次，靜滴；關(guān)節(jié)止痛膏1盒，1次/d，1盒/次，口服。開塞露，1次/d，1支/次，口服等。

3.8不合理配伍 二羥丙茶堿與左氧氟沙星靜脈點滴。左氧氟沙星屬氟喹諾酮類藥品，能抑制茶堿代謝，茶堿在肝臟代謝的消除減少，導(dǎo)致茶堿血藥濃度異常增高從而發(fā)生毒性反應(yīng)。莫沙必利為胃腸動力藥，可增加胃腸蠕動，加速胃排空；膠體果膠鉍為起到保護(hù)胃黏膜的作用需要覆蓋于潰瘍表面，要求在胃內(nèi)停留時間越長越好，因此兩藥不主張同時使用。

3.9無正當(dāng)理由開具2種藥理作用相同的藥物、隨意和濫用抗菌素。如地紅霉素腸溶膠囊、阿奇霉素顆粒治療尿道炎。審方中發(fā)現(xiàn)個別科室使用抗菌藥物存在著隨意和濫用現(xiàn)象。例如：頭孢克肟膠囊治療早孕，屬抗菌藥物使用無指證；頭孢克肟膠囊治療上呼吸道感染。上呼吸道感染發(fā)病初期，一般以抗病毒治療為主，再對癥輔以止咳（化痰）藥；如果通過醫(yī)生的檢查再輔以實驗室檢查結(jié)果確認(rèn)有合并細(xì)菌感染，考慮加用抗菌藥治療。根據(jù)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求，可選用一、二代頭孢菌素，無需使用抗G-作用較強(qiáng)的第三代頭孢菌素，起點太高。

3.10少數(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力欠缺，對藥物的成分及性能知之較少，缺乏相關(guān)藥理學(xué)和藥物動力學(xué)等藥學(xué)理論知識，且對部分藥品的禁忌癥不十分清楚，屢屢造成不合理用藥而引起糾紛。如蟾烏巴布膏，腎臟病患者禁用，兒童和老人不宜用；新廣片，有消化道出血史禁用，胃及十二指腸潰瘍者慎用；洛芬待因緩釋片，有支氣管哮喘禁用等等；奧沙普秦腸溶膠囊，消化性潰瘍嚴(yán)重肝腎疾病患者對其他非甾體抗炎藥過敏患者以及粒細(xì)胞減少癥血小板減少癥患者禁用 ，孕婦、兒童禁用.

4 后果

不合理用藥常會導(dǎo)致不良后果，這些后果可以是單方面的，也可是綜合性的；可以是輕微的，也可以危及生命。大體可歸納為以下幾種：浪費醫(yī)藥資源；延誤疾病的治療；引發(fā)藥物不良反應(yīng)及藥源性疾??；造成醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛.

5 總結(jié)

我院門診處方用藥還存在著許多不合理處，各項數(shù)據(jù)均說明我院藥事管理工作做得不夠，還應(yīng)強(qiáng)化管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)。首先，為吧藥品信息與門診醫(yī)生處方聯(lián)系起來可利用計算機(jī)技術(shù)，開具處方時通過計算機(jī)來自動提示相應(yīng)藥品的配伍禁忌和藥物相互作用等相關(guān)信息[3]。其次，出現(xiàn)上述問題的主要原因，在于臨床醫(yī)生對藥物相關(guān)知識掌握不夠全面，只注重藥物的治療作用和劑量，而容易忽視藥物間相互作用、藥代動力學(xué)特點、時辰藥理學(xué)等方面。醫(yī)生正確診斷、合理用藥，是確?；颊攉@得安全有效治療的保障。

同時藥師應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心，在調(diào)劑過程中，一定要嚴(yán)格審方和執(zhí)行\(zhòng)"四查十對\"，及時發(fā)現(xiàn)并制止各類不安全用藥現(xiàn)象的發(fā)生，避免因差錯失誤而造成對患者的損害。另外，醫(yī)院藥物咨詢服務(wù)也可提高藥師與醫(yī)師的協(xié)調(diào)作用，為臨床提供藥品的用法、用量、規(guī)格、配伍禁忌、藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用等相關(guān)知識，并及時介紹新藥。

參考文獻(xiàn)：

[1]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號.

[2]吳蓬.藥事管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：275.

[3] Jia Q， Zeng J， Qiao R， et al. Gelification： an effective measure for achieving differently sized biocompatible Fe3O4 nanocrystals through a single preparation recipe[J]. Journal of the American Chemical Society， 2011， 133（48）： 19512-19523.

編輯/哈濤