258例腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的手術(shù)配合體會

摘要：目的 總結(jié)我院腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的手術(shù)配合體會。方法 收集我院2009年7月～2013年6月以來，共行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)258例病例資料，分析、總結(jié)手術(shù)配合經(jīng)驗。結(jié)果 除2例因自身疾病原因中轉(zhuǎn)開腹外，其余患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)。結(jié)論 在腹腔鏡下行胃癌根治手術(shù)，手術(shù)難度大，腹腔鏡器械設(shè)備多，操作步驟多而精細，手術(shù)時間長，我院通過對手術(shù)室護士進行專業(yè)技能和操作流程培訓，對腹腔鏡器械設(shè)備的安裝、折卸、清洗、滅菌、保養(yǎng)等進行規(guī)范操作，器械進行專人管理，并以嫻熟的操作技術(shù)配合醫(yī)生手術(shù)，減少了手術(shù)時間，保證手術(shù)順利進行，同時嚴密監(jiān)護患者生命體征，確?；颊呱踩?/p>

關(guān)鍵詞：腹腔鏡 ；胃癌根治術(shù)；手術(shù)配合

自1987年法國外科醫(yī)生Philipe mouret首次報道電視腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）成功后，微創(chuàng)外科在普通外科領(lǐng)域得到了迅速發(fā)展。腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，患者恢復快，住院時間短，腹壁瘢痕小，對機體免疫功能影響小等優(yōu)點[1]，被外科廣泛應(yīng)用。隨著技術(shù)的提高，腹腔鏡器械的不斷更新，腹腔鏡能避免對腫瘤的擠壓，更加符合腫瘤手術(shù)的無瘤原則，也逐漸應(yīng)用于各類腫瘤切除手術(shù)中[1]。我院于2009年7月～2013年6月以來，共行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)258例，現(xiàn)將其手術(shù)護理配合體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組258 例，男192 例，女 66例，年齡36～78歲，平均年齡54歲。術(shù)前行電子胃鏡檢查及病理檢查確診為胃癌，同時行CT檢查示。病變局限于粘膜的腫瘤、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌、粘膜下腫瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在N0或N1，或按PTNW分期均為1期為該類手術(shù)指征。在腹腔鏡下行全胃根治性切除術(shù)26 例，近端胃根治性切除術(shù)93 例，遠端胃根治性切除術(shù)139 例，平均手術(shù)時間（248.8±30）min，平均失血量為（148±37.4）ml。除其中2例中轉(zhuǎn)開腹外，余例均在腹腔鏡下順利完成胃癌根治術(shù)。

1.2術(shù)前準備

1.2.1術(shù)前訪視 手術(shù)前1d巡回護士到病房對患者進行術(shù)前訪視。訪視前首先查看病歷，了解患者的病情、既往史、各種檢查結(jié)果，了解醫(yī)生與患者的溝通記錄確保醫(yī)護一致。到病房注意觀察患者的情緒，傾聽患者的談話，耐心解答患者的每個問題，了解患者的心理狀態(tài)，有針對性地給于疏導和安慰。給患者和家屬講解腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識以及術(shù)后的注意事項，并介紹手術(shù)成功的病例，減輕患者及家屬的憂慮和恐懼。同時告知禁食禁飲的時間和必要性，指導患者深呼吸、有效咳嗽以及清潔腹部皮膚的方法，以取得患者及家屬的理解和配合。在與患者做有效溝通的同時，充分評估患者的身體狀況，填寫好術(shù)前訪視記錄及壓瘡評估表。

1.2.2儀器設(shè)備準備 術(shù)前1d備腹腔鏡及配套的光源、顯示器、傳導系統(tǒng)、高頻電刀、超聲刀、CO2氣腹裝置等，并檢查其性能為備用狀態(tài)。

1.2.3專用器械準備 5、10mmTrocar2個、12mmTrocar1個、無損傷抓鉗4把、氣腹針1根、分離鉗1把、腸鉗1把、轉(zhuǎn)換器、腔鏡連續(xù)血管夾、腔鏡切割器（45mm）、閉合器（60mm）、一次性吻合器、胃腸包等。腔鏡器械術(shù)晨用匯日滅菌機滅菌。

1.2.4其他用物準備 無菌導尿包1個、切口保護套1個、腹腔引流管、引流袋、大小不一的軟墊4～6個、無菌腿套1雙、體位支撐架4個、無菌無紡布巾2張（皮膚消毒時墊于患者身下防止污染床墊使患者不適）。

2 術(shù)中配合

2.1巡回護士配合 術(shù)晨到準備間接待患者，核查患者的基本信息，查看術(shù)中所需的檢查報告、CT片等是否齊全。推患者入手術(shù)室移至手術(shù)床上，介紹手術(shù)室的環(huán)境，減少患者的恐懼心理。用18號靜脈留置針建立靜脈通道輸液。麻醉前與主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同核查患者的基本信息，手術(shù)名稱，手術(shù)切口標示等。協(xié)助麻醉醫(yī)生對患者進行全麻插管，插管成功后，患者仰臥位給于保留導尿，取手支架雙手外展60°用約束帶固定，雙下肢穿無菌腿套分開45°置于腿支架上，雙踝關(guān)節(jié)下墊軟墊約束帶固定妥當，枕部、肩 胛部、骶尾部墊軟墊以防壓瘡，并檢查確定體位是否安全舒適。

2.2腹腔鏡顯示器置于患者的頭左側(cè)，超聲刀和吸引裝置放于手術(shù)床的左側(cè)，打開無影燈。協(xié)助醫(yī)生皮膚消毒，接通設(shè)備電源使之處于功能狀態(tài)，主刀醫(yī)生在臍旁或臍下緣切開1cm切口插入氣腹針后，接通氣腹管氣腹針送入CO2氣體，先從1～2L/min低流量開始，注意觀察腹內(nèi)壓，根據(jù)醫(yī)生指示調(diào)節(jié)送氣量，送氣順利則逐漸調(diào)為10L/mi[2]，使CO2氣腹壓力維持在12～14mmHg。接通吸引裝置，連接好超聲刀，功率一般選擇在3～4檔。連接腹腔鏡和顯示器便于醫(yī)生觀察手術(shù)野，關(guān)掉無影燈使畫面更清晰。手術(shù)開始后密切注意患者的病情變化，隨時注意心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測及SPO2的變化，觀察出血量和尿量。協(xié)助麻醉醫(yī)生進行術(shù)中血氣分析，以便及時發(fā)現(xiàn)及時處理高碳酸血癥。

2.3器械護士的配合 術(shù)晨準備開腹手術(shù)器械備用。提前30min洗手上臺，整理好器械臺，檢查器械的完整性，螺絲是否擰緊，功能是否正常。并將腹腔鏡器械按先后使用順序擺放整齊處于備用狀態(tài)。與巡回護士認真清點器械、縫針、紗布、敷料等，并做好記錄。器械護士配合醫(yī)生常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，將超聲刀柄和吸引器等器械放于腹腔鏡固定器內(nèi)用布巾鉗固定于手術(shù)床的左側(cè)，將光纖、CO2管、電凝線一端遞給巡回護士連接好，攝像頭用無菌鏡套，套上好腹腔鏡鏡頭及超聲刀，檢查畫面是否清晰，氣腹針是否通暢 。

2.4手術(shù)開始前再次核查患者的基本信息后，器械護士遞11號尖刀片給醫(yī)生在臍旁或臍下緣切開1cm切口建立氣腹，氣腹?jié)M意后，主動靈活地傳遞所需手術(shù)器械，觀察孔傳遞10cm Trcar，主操作孔10cm Trocar，牽引孔傳遞5cm Trocar，右側(cè)相對應(yīng)置入10cm Trcar，右側(cè)腋前線肋緣下置入5cm Trocar。注意觀察術(shù)中情況，攝像頭模糊時傳遞用碘伏侵濕擰干的小紗布，超聲刀裸化血管遞鈦夾鉗等。準備好切口保護器、胃腸吻合器和直線切割器，根據(jù)手術(shù)步驟逐步及時傳遞。關(guān)閉上腹正中切口重建氣腹后，遞沖洗器用37°無菌蒸餾水沖洗腹腔，放置腹腔引流管，與巡回護士共同清點物品無誤后關(guān)閉體腔。

2.5術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后協(xié)助麻醉醫(yī)生行麻醉復蘇，檢查評價患者皮膚情況，清潔患者身體，穿好衣褲，妥善固定好引流管、尿管、輸液管、麻醉置管等，并貼好標示，送患者到PACU或ICU。整理手術(shù)間，手術(shù)器械送回清洗滅菌。2～3d內(nèi)術(shù)后隨訪，評價護理效果，填好訪視單。

3 討論

3.1術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪的重要性 術(shù)前訪視是手術(shù)配合成功必不可少的重要內(nèi)容，通過查看病歷，與患者和家屬的有效溝通，收集的資料使術(shù)前準備更充分，術(shù)中配合更具有針對性和預見性；能有效地避免接錯患者、手術(shù)做錯部位、用錯藥物等事件發(fā)生，同時通過與患者的交流，也拉近了護患距離，取得了患者及家屬的信任，使患者獲得了心理上的支持；術(shù)后隨訪可以評價護理效果，為以后的手術(shù)提供了護理經(jīng)驗，有利于護理質(zhì)量改進。

3.2做好人員培訓 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)手術(shù)難度大，要求醫(yī)護配合默契，手術(shù)器械精細，設(shè)備多，要求手術(shù)室護士全面掌握器械設(shè)備的使用及性能以及腔鏡器械的清洗、消毒滅菌等。因此，我院有計劃地對手術(shù)室護士的理論知識和操作技能的培訓，規(guī)范操作流程，熟悉手術(shù)操作步驟，提高手術(shù)配合技巧，熟練掌握腔鏡器械設(shè)備的操作規(guī)范，為手術(shù)醫(yī)生提供了安全順利的手術(shù)平臺。

3.3強調(diào)無瘤原則和手術(shù)安全性 術(shù)中必須遵循無瘤原則，切除腫瘤組織的器械單獨使用，切口用切口保護套，減除氣腹時不拔出套管，以免引起\"煙囪\"效應(yīng)[3]，避免切口種植。關(guān)閉體腔前，用37°無菌蒸餾水沖洗腹腔，減少腹腔脫落細胞的種植。腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)步驟多，手術(shù)時間長，一直用CO2維持氣腹，巡回護士和麻醉醫(yī)生應(yīng)密切注意觀察患者的生命體征，以及CO2氣腹壓，不得高于14mmHg，避免發(fā)生高碳酸血癥。器械護士應(yīng)保持頭腦清醒，保管好臺上的物品，小紗布定點放置，出入腹腔認真清點，避免遺留體腔。

3.4注意設(shè)備器械的維護和清洗 腔鏡器械、攝像系統(tǒng)、超聲刀均屬貴重儀器，使用時應(yīng)輕拿輕放，不可碰撞摔落，導線用清潔軟布擦拭晾干單獨存放，不可折疊、過度彎曲。腔鏡器械術(shù)后清洗時將關(guān)節(jié)折開，擰下螺帽，用含酶清潔劑侵泡30min刷洗沖洗干凈后，用高壓氣槍吹干，用腔鏡專用保養(yǎng)油保養(yǎng)。安放時認真清點所有零件，檢查是否完好，功能是否正常。超聲刀清洗后用環(huán)氧乙烷滅菌備用等。

腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)，因胃周血管豐富，手術(shù)難度大，操作步驟多[4]，手術(shù)時間長，腹腔鏡器械設(shè)備貴重精細，因此對手術(shù)室護士要求高。我院通過對手術(shù)室護士進行專業(yè)技能和操作流程培訓，對腹腔鏡器械設(shè)備的安裝、折卸、清洗、滅菌、保養(yǎng)等進行規(guī)范操作，器械進行專人管理，并以嫻熟的操作技能配合醫(yī)生手術(shù)，減少了手術(shù)時間，保證手術(shù)順利進行。本組258例，除2例因疾病性原因中轉(zhuǎn)開腹外，其余患者手術(shù)安全順利完成，術(shù)后無嚴重的并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后恢復良好。

參考文獻：

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[4]冉宏蕾，曾俊.300例腹腔鏡下胃癌根治的手術(shù)配合[J].局部手術(shù)學雜志，2008，17（5）：325.

編輯/哈濤