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1資料與方法
1.1一般資料 向某,女,61歲,因\"馬蜂蜇傷>12 h\"于2013年11月6日 23∶05入院。入院12 h前患者被馬蜂蜇傷頭部及雙上肢多處約20余口,當(dāng)時(shí)出現(xiàn)頭部疼痛及顏面部腫脹,伴惡心嘔吐,心慌胸悶,伴有上腹部不適,先后解肉眼血尿5次,尿量不詳,無腰痛、無黑便等不適。院外治療無好轉(zhuǎn)。病后未進(jìn)飲食,精神差,未解大便,小便呈紅色。個(gè)人史、既往史、家族史均無特殊。入院查體:T 36.8℃,P 52次/min,R 20次/min,Bp 140/90 mmHg。急性病容,頭部、雙手可見多處蜂蟄傷口,約20余處,伴有局部輕度紅腫,無明顯滲出。雙腎區(qū)無叩擊痛,雙下肢無水腫,心肺腹查體無特殊。入院時(shí)輔查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.0×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.87×1012/L,血紅蛋白109 g/L,紅細(xì)胞壓積30.8%,血小板144×109/L,中性粒細(xì)胞百分比70.2%。凝血功能:活化部分凝血活酶時(shí)間58.9 s,余值正常。血生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)260.2 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)1064 U/L,總膽紅素(TBIL)67.87 umol/L,直接膽紅素(DBIL)22.0 umol/L,白蛋白(ALB)42.8 g/L,乳酸脫氫酶(LDH)1047.3 IU/L,磷酸肌酸激酶(CK)4388IU/L,肌酸激酶同工酶(CKMB)283.8 IU/L,二氧化碳結(jié)合力20.7 mmol/L,鉀(K)4.9 mmol/L,鈉(Na)132.1 mmol/L,鈣(Ca)2.13 mmol/L,尿素氮(BUN)14.8 mmol/L,肌酐(CREA)210.5 mmol/L;尿常規(guī):紅細(xì)胞4+/HP,白細(xì)胞2+/HP,蛋白3+,膽紅素1+。
1.2方法 使用貝朗床邊血液凈化機(jī),貝朗血漿分離器,健帆膽紅素吸附器(BS-330)。首次治療前于患者右側(cè)股靜脈處置入雙腔透析導(dǎo)管建立血管通路,選擇血漿置換模式,血漿分離器廢液端分離出來的血漿經(jīng)廢液泵抽出后連接到吸附器,吸附器出來的血漿經(jīng)置換泵補(bǔ)充到靜脈壺,回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。治療時(shí)血流速100~150 mL/min,血漿分漿速度25~50 mL/min,置換液泵、廢液泵流速一致,治療時(shí)間2.5 h,分漿總量4500~5000 mL。每次治療后用魚精蛋白中和體內(nèi)肝素,最后用肝素封管。
2護(hù)理
2.1病情觀察 治療期間,應(yīng)密切監(jiān)測生命體征變化。剛剛建立血液循環(huán)時(shí),應(yīng)采取逐漸增加血流量的方式,開始血流速度為50 mL/min,逐漸增加至100~150 mL/min,避免引起血壓過低,必要時(shí)補(bǔ)入生理鹽水或使用升壓藥物,嚴(yán)格記錄每小時(shí)進(jìn)出量,以維持血液循環(huán)的穩(wěn)定,保證治療的順利進(jìn)行。嚴(yán)格記錄每小時(shí)出入量,及時(shí)調(diào)整血流速度和輸液量,維持血液循環(huán)的穩(wěn)定。
2.2管路、通路的護(hù)理 正確連接并緊實(shí)各管路,防止接口脫落及空氣進(jìn)入管路。保證血流通暢,防止管路扭曲,打折,牽拉,貼壁等,協(xié)助患者保持血流通暢且舒適的體位。患者病情重,抵抗力低下,極易引起感染,護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,及時(shí)更換留置導(dǎo)管處敷貼,保持局部干燥。
2.3監(jiān)測化驗(yàn)指標(biāo) 行血漿膽紅素吸附治療前后監(jiān)測膽紅素指標(biāo),觀察治療效果。并檢測電解質(zhì)、生化、出凝血、血常規(guī)等指標(biāo),根據(jù)結(jié)果變化,調(diào)整治療方案,必要時(shí)重復(fù)膽紅素吸附治療,確保治療效果,預(yù)防并發(fā)癥。
2.4并發(fā)癥的預(yù)防
2.4.1出血 蜂蜇傷患者多存在肝功能損害、凝血障礙,治療中抗凝劑的應(yīng)用使出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此,應(yīng)注意觀察口腔、鼻腔、置管處等出血情況,觀察患者血色素、網(wǎng)織紅細(xì)胞、膽紅素?cái)?shù)值和尿液顏色,并注意患者溶血有無改善,必要時(shí)輸入血細(xì)胞糾正溶血性貧血。及時(shí)調(diào)整抗凝劑的使用,以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。
2.4.2凝血 在治療過程中,操作者應(yīng)嚴(yán)密觀察靜脈壓、跨膜壓等數(shù)值。如果呈遞增或突然增高,提示要嚴(yán)密觀察體外循環(huán)的凝血情況,禁止在動(dòng)脈管路上輸入血制品和脂肪乳劑,防止凝血。
3結(jié)論
蜂蜇傷多發(fā)生在夏秋季,野蜂比家蜂的毒性大,蜂毒由工蜂毒腺分泌、蟄器官排出,通過體液和神經(jīng)傳遞,作用于神經(jīng)、血液等組織器官。蜂毒的主要成分是蛋白質(zhì)多肽類、酶類、生物胺等,另外還含有膽堿、甘油、酸類、脂類、碳水化合物、19種游離氨基酸以及鉀、鈉、鎂、銅、鈣、硫、磷、氯等離子。蜂毒屬于神經(jīng)和血液毒素,具有顯著的親神經(jīng)特性以及出血和溶血等作用。蜂毒所含成分透明酯酸酶和磷酯酶A2可使人致敏發(fā)生過敏性休克以致死亡,超量的全蜂毒或其組分可使人中毒直至死亡[1-2]。目前無特異性治療,死亡率較高?,F(xiàn)臨床上經(jīng)常采用的血漿置換系利用血漿分離裝置將患者血漿分離并棄去,將血細(xì)胞以及所補(bǔ)充的新鮮血漿置換液回輸體內(nèi),從而達(dá)到清除致病因子,治療疾病的目的[3]。研究顯示該方法能顯著抑制急性期反應(yīng),減輕肝、腎功能損害,尤其是嚴(yán)重臟器衰竭;該方法可以快速排出與蛋白結(jié)合毒素,清除紅細(xì)胞溶解產(chǎn)物,控制因溶血導(dǎo)致的血紅蛋白尿,為臨床其他治療創(chuàng)造條件[4]。
研究表明,一次血漿置換可清除患者血液50%~70%的毒素及與血漿蛋白結(jié)合的病理性血漿[5],被認(rèn)為是一種有效的輔助治療手段。而血漿置換需要大量的白蛋白及血漿,在目前臨床上血液制品緊缺的情況下,血漿置換的開展受到一定限制?,F(xiàn)有珠海健帆公司生產(chǎn)的血漿膽紅素吸附器BS330,它是將經(jīng)過血漿分離裝置分離出的血漿經(jīng)過血漿膽紅素吸附器,清除膽紅素和膽汁酸,再與血細(xì)胞一起回輸體內(nèi),達(dá)到血液凈化的治療目的,適用于各種疾病引起的高膽紅素血癥、高膽汁酸血癥,可以使膽紅素水平明顯下降,緩解臨床癥狀,降低死亡率。它是用患者自身的血漿,不需要白蛋白及血漿,既不受用血緊張的限制,也可以避免輸血交叉感染的風(fēng)險(xiǎn),還可以減少過敏反應(yīng)的發(fā)生,極大地降低并發(fā)癥,提高存活率。在治療過程中,護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守操作流程,嚴(yán)密觀察病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)過程中的異常情況,預(yù)防并發(fā)癥,做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理,以保證治療的順利進(jìn)行,完善的護(hù)理是治療成功的重要保障。
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編輯/張燕