難治性產(chǎn)后出血2例診治體會及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是全世界也是我國孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，全世界每7min就有1例孕產(chǎn)婦因PPH死亡[1]。近年來有學(xué)者將產(chǎn)后出血量≥1000ml稱為嚴(yán)重產(chǎn)后出血（sever postpartum hemorrhage，sPPH）。宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，而需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血稱為難治性產(chǎn)后出血（intractable postpartum hemorrhage，iPPH）[2]?，F(xiàn)回顧分析我院2011年1月～2013年1月收治2例iPPH病例資料，其治療結(jié)局完全不同，成功1例，死亡1例。結(jié)合文獻(xiàn)探討總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及有效的治療措施。

1 臨床資料

病例1：患者，21歲，主因\"剖宮產(chǎn)術(shù)后15h，子宮次全切除術(shù)后10h于2010年6月1日入我院，該患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因孕37+6w，雙胎，子癇前期重度行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后因子宮收縮乏力，給予米索前列醇6片（其中3片直腸給藥，3片舌下含服），縮宮素40U，共出血2000ml時(shí)急診行子宮次全切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后6h患者突然煩躁不安，血壓測不出，陰道內(nèi)出血約2000ml，給予多巴胺，間羥胺，尼可剎米、輸血等治療后轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)帶經(jīng)口氣管插管，呈嗜睡狀態(tài)，貧血貌，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔散大，直徑5.0mm，對光反射無，雙下肢可見多處抓痕，血壓114/87mmHg，脈搏167次/min，呼吸30次/min，雙肺呼吸音粗，心率167次/min，律齊，未聞及雜音，腹部膨隆，肝脾肋下觸診，移動性濁音陽性，腹部切口輔料干燥，陰道出血不多，留置尿管通暢，尿色淡黃，浮腫陰性。婦科檢查未做。急診床旁彩超提示：肝臟形態(tài)失常，（大小7.2cmx9.1cm，被膜欠光滑，實(shí)質(zhì)回聲略增強(qiáng)），左腎皮質(zhì)部回聲增強(qiáng)，腹腔積液深約10.1cm，膽囊壁增厚。分析及處理：失血性休克致腦缺氧腦水腫，給予甘露醇脫水降顱壓治療，并給予碳酸氫鈉糾正酸中毒；患者肝功不正常，結(jié)合超聲考慮缺血性肝病，不除外自身患有肝炎，建議保肝治療。因腹部膨隆，腹腔積液10.1cm，考慮腹腔內(nèi)有活動性出血，有剖腹探查的指征，術(shù)前診斷：雙胎剖宮產(chǎn)術(shù)后 產(chǎn)后出血 子宮次全切除術(shù)后 失血性貧血 失血性休克 子癇前期重度 HELLP綜合征？ ICP？ 術(shù)前配充足血（紅細(xì)胞8U，血漿800ml，全血800ml）；建立靜脈通路，入手術(shù)室急診在靜脈吸入復(fù)合麻醉下行左側(cè)卵巢固有韌帶血管結(jié)扎術(shù)及右側(cè)輸卵管系膜血管結(jié)扎術(shù)及宮頸斷端縫合術(shù)，術(shù)中見腹腔積血5000ml，重新結(jié)扎縫合后查無活動性出血，術(shù)中給予輸全血800ml，紅細(xì)胞2u，血漿800nl，術(shù)畢觀察為淡紅色血尿，給予立止血及速尿?qū)ΠY治療；同時(shí)給予補(bǔ)液，解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、抗炎及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療。術(shù)后患者嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3.5mm，對光反射遲鈍，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，腹腔引流液為多量血性液體，胃腸減壓也為血性，不除外應(yīng)激性潰瘍；化驗(yàn)回報(bào)：HB 39g/l，HBC 1.38x109/L，PLT 25x109/L；繼續(xù)給予輸血，止血，補(bǔ)充白蛋白，補(bǔ)充凝血因子，維持水電解質(zhì)平衡等處理；觀察腹腔引流平均200～300ml/h，考慮繼發(fā)DIC，建議繼續(xù)補(bǔ)充凝血因子，凝血酶原復(fù)合物，血小板等治療?；颊哂谛g(shù)后12h突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救無效，臨床死亡。

病例2：患者，37歲，主因\"產(chǎn)后27+h，子宮切除術(shù)后24h，腹腔引流液增多2+h\"入院?；颊哂?012年11月8日21時(shí)側(cè)切分娩一女嬰，體重4100g，產(chǎn)后1h出現(xiàn)陰道出血增多，約800ml，給予按摩子宮及靜脈點(diǎn)滴縮宮素，直腸上藥米索前列醇片600ug后效果不佳；檢查軟產(chǎn)道無裂傷，宮頸局部注射縮宮素20u及靜滴垂體后葉素6u，觀察效果仍不佳，共出血1500ml時(shí)行子宮切除術(shù)，術(shù)中出血約800ml，術(shù)中輸血紅細(xì)胞6u，全血400ml，血漿400ml，2：10術(shù)畢返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ICU，監(jiān)測血壓波動于90～120/50～68mmhg，心率100次/min左右，術(shù)后8h觀察腹腔血性引流500ml，取半臥位后再引出1000ml，給予止血、輸血、補(bǔ)液對癥治療，后至晚19時(shí)觀察腹腔引流約5500ml，期間給予輸全血1600ml，紅細(xì)胞26u，血漿1800ml，監(jiān)測血壓最低88/53mmhg，心率100～130次/min；化驗(yàn)血常規(guī)血色素43g/L；在建立靜脈通路（2條）輸血狀態(tài)下由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我院。查體：T36℃，P128次/min，R35次/min，Bp85/55mmhg，神志清楚，重度貧血貌，心肺未聞及異常，腹部明顯膨隆，移動性濁音陽性，腹部切口敷料無滲出，腹腔引流管通暢，可引流出血性液體，尿管通暢，顏色淡黃。床旁超聲：腹腔積液，最深6.8cm，腹盆腔不規(guī)則實(shí)性包塊（血腫）。入院診斷：產(chǎn)后出血 失血性貧血 失血性休克 子宮切除術(shù)后（24h） 凝血功能障礙。處理：①完善各項(xiàng)輔助檢查；②因生命體征不平穩(wěn)，腹腔內(nèi)大量積血，腹腔引流管持續(xù)多量血性引流液，有再次剖腹探查的指征，急診術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)前配血（血漿、紅細(xì)胞、冷沉淀等）；③麻醉成功后，補(bǔ)充建立頸內(nèi)靜脈通路等共4條靜脈通路及橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測，術(shù)中見腹壁各層滲血，拆除腹膜縫線，大量血液涌出，清除腹腔積血及凝血塊約6000ml，暴露陰道殘端及雙側(cè)附件區(qū)，雙側(cè)附件外觀正常，膀胱及周圍組織水腫，手術(shù)創(chuàng)面彌漫性滲血，右側(cè)卵巢固有韌帶處有活動性出血，于原縫合線下鉗夾拆除縫線重新結(jié)扎斷端，剪開左側(cè)側(cè)腹膜，分離暴露輸尿管，沿輸尿管走形分離暴露至陰道殘端，縫扎子宮血管及部分陰道組織，同法處理右側(cè)子宮血管，并縫合陰道斷端，膀胱及手術(shù)創(chuàng)面彌漫性滲血，以止血棉及紗布壓迫創(chuàng)面持續(xù)3h，再次探查手術(shù)創(chuàng)面未見明顯滲血，清點(diǎn)紗布器械無誤，放置腹腔引流管一根自腹壁引出，常規(guī)關(guān)腹。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血500ml，共輸去白紅細(xì)胞懸浮液20u，新鮮冰凍血漿2000ml，冷沉淀10u，人血白蛋白50g；手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中給予抗生素預(yù)防感染（頭孢哌酮/舒巴坦）及洛賽克預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；尿管通暢，色清亮，量約3000ml，術(shù)中監(jiān)測血壓波動于115～140/70～90mmhg，心率80～100次/min，術(shù)畢血壓及脈搏逐漸平穩(wěn)，氣管插管下輔助呼吸返回ICU。術(shù)后共給予新鮮冰凍血漿800ml，去白細(xì)胞全血800ml及血小板3個(gè)治療量、白蛋白130g。術(shù)后經(jīng)積極抗炎及糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充白蛋白配合中藥等對癥治療。復(fù)查超聲提示：膀胱后方可探及4.7x4.1cm低回聲，形態(tài)不規(guī)則，與腹腔積液相通，腹腔可探及最深6.2cm液性暗區(qū)內(nèi)可見多發(fā)光帶分隔。于2012年11月26日順利出院。術(shù)后1月復(fù)查彩超盆腔包塊明顯縮小，患者一般情況恢復(fù)良好。

2 討論

2.1 病因 文獻(xiàn)報(bào)道，為便于記憶將其原因歸納為\"4T\"：宮縮乏力（Tone）、損傷（Tauma）、胎盤組織或血塊殘留（Tissue）和凝血功能異常（Thrombin）[3]。其中最常見和最主要的原因是宮縮乏力，占產(chǎn)后出血的70%～75%[4]。常見高危因素有：雙胎及多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、合并巨大或多發(fā)子宮肌瘤、產(chǎn)程過長、產(chǎn)程中使用過多鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑、合并各種疾病等。另外由于產(chǎn)后出血量的估計(jì)存在嚴(yán)重不足，容易導(dǎo)致PPH診斷不及時(shí)，處理延遲，最終造成iPPH，甚至圍產(chǎn)期子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡。我們收治的2例病例分析其原因均為子宮收縮乏力，其高危因素為雙胎及巨大兒，二者均因難治性產(chǎn)后出血而導(dǎo)致子宮切除，但由于診治經(jīng)驗(yàn)不同而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦不同的結(jié)局。

2.2 iPPH的臨床特點(diǎn) 難治性產(chǎn)后出血多導(dǎo)致失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、席漢氏綜合征、低蛋白血癥等嚴(yán)重產(chǎn)科不良結(jié)局，且多因素存在并互為因果，是造成孕產(chǎn)婦死亡的最重要原因[5]。本文2例患者均因產(chǎn)后大量出血行子宮切除術(shù)，后繼發(fā)凝血功能障礙、嚴(yán)重低蛋白血癥，失血性貧血，失血性休克；前者由于經(jīng)驗(yàn)不足，診治過程中未注意及時(shí)足量凝血因子的補(bǔ)充而形成惡性循環(huán)，最終產(chǎn)婦死亡。后者延長手術(shù)時(shí)間，在局部止血棉及人工壓迫止血的同時(shí)給予補(bǔ)充新鮮冰凍血漿及冷沉淀等凝血因子，同時(shí)補(bǔ)充血容量及糾正貧血、低蛋白血癥，待生命體征平穩(wěn)后才關(guān)腹結(jié)束手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)充血漿、血胞、白蛋白等小板、紅細(xì)胞，同時(shí)給予廣譜抗生素抗炎，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、對癥等治療。使得患者得到良好的治療結(jié)局。

2.3 治療

2.3.1預(yù)防重于治療 正確并積極處理第三產(chǎn)程，包括預(yù)防性使用縮宮素，可控性牽拉臍帶和預(yù)防性按摩子宮，合理的斷臍時(shí)機(jī)。產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)，需密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征變化，包括血壓、脈搏和宮底位置；監(jiān)測并記錄陰道出血量，定時(shí)按摩子宮，確保子宮處于收縮狀態(tài)。對于具有明顯高危因素的產(chǎn)婦，應(yīng)盡早使用更強(qiáng)有力的宮縮劑（如卡前列素氨丁三醇等）。

2.3.2 iPPH保守性手術(shù)方式的選擇：雖然使用宮縮劑可控制大部分的PPH，但仍有少部分的iPPH需要手術(shù)治療才能控制出血。包括：子宮按壓、宮腔填塞、子宮壓迫縫合、盆腔血管結(jié)扎及介入栓塞治療等。這些方法均可在臨床工作中具有一定的作用。治療在于個(gè)體化方案的選擇。但須遵循\"四最原則\"，即選擇最快、最簡單、效果最好和創(chuàng)傷最小的手術(shù)方法，必要時(shí)可選擇多種方法聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到止血的目的[2]。

2.3.3 iPPH子宮切除的指征及方法 子宮切除是對于嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者保守治療失敗，危及產(chǎn)婦生命時(shí)最終的有效措施，成功率可達(dá)94.0%～99.0%[6]。圍產(chǎn)期子宮切除的指征是保守治療失敗或保留子宮出血危險(xiǎn)性大的前置胎盤，胎盤粘連或植入，其次是嚴(yán)重的、治療失敗的子宮收縮乏力其他指征還包括子宮破裂、妊娠合并子宮肌瘤等[7～9]。當(dāng)存在難治性產(chǎn)后出血需切除子宮時(shí)，需當(dāng)機(jī)立斷，切不可延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。因過晚會導(dǎo)致創(chuàng)面水腫滲血，解剖不易辨認(rèn)等延長手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)難度，繼發(fā)感染，彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能障礙等并發(fā)癥。

2.3.4 iPPH的輸血管理 嚴(yán)重產(chǎn)后出血是一種通常需要緊急輸血治療的失血狀態(tài)。妊娠期婦女血容量增加30%～50%，產(chǎn)婦可耐受自然分娩后24h出血500ml或剖宮產(chǎn)后24h出血1000ml，產(chǎn)婦出血量可能遠(yuǎn)大于其循環(huán)系統(tǒng)的欠缺容量，因此當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)血容量不足的初期臨床表現(xiàn)時(shí)，其凝血功能已近失代償。故在維持心臟射血功能的基礎(chǔ)上，維持正常的體內(nèi)循環(huán)容量、足夠的血紅蛋白濃度、正常的內(nèi)環(huán)境以及正常的凝血與子宮收縮止血功能是iPPH的治療目標(biāo)。

近年來為了減少全血中白細(xì)胞和血小板導(dǎo)致的不良反應(yīng)，成分輸血已逐漸取代了全血輸注。而成分輸血的不恰當(dāng)，大量出血與輸血可能導(dǎo)致由低溫、酸中毒和凝血障礙形成的死亡三角[10]。

成分輸血的指征：對于嚴(yán)重產(chǎn)后出血這類難以止血的進(jìn)行性出血，需要積極輸血治療以避免機(jī)體失代償，特別強(qiáng)調(diào)凝血因子的補(bǔ)充。因此建議失血量超過血容量的20%即輸注紅細(xì)胞，超過40%即輸注血漿，超過80%輸注血小板，接近150%是輸注冷沉淀。有學(xué)者將這種原則稱為\"二十、四十、八十原則\"以便于記憶[11]。

面對嚴(yán)重產(chǎn)后出血，為避免機(jī)體失代償，合理選擇成分輸血，遵循輸血原則，依據(jù)中國緊急輸血方案，從而達(dá)到維持心臟功能、血容量、血紅蛋白濃、內(nèi)環(huán)境以及凝血功能正常。

3結(jié)論

嚴(yán)重產(chǎn)后出血仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。本文兩例患者診治經(jīng)過均為產(chǎn)后出血子宮切除術(shù)后繼發(fā)凝血功能障礙，就診我院行二次手術(shù)，但結(jié)局截然不同，結(jié)合病史特點(diǎn)及診治過程總結(jié)如下：重視高危因素，做好預(yù)防措施；準(zhǔn)確估計(jì)失血量；重視早期休克，重視患者的自覺癥狀、生命體征變化；及時(shí)轉(zhuǎn)診；合理把握子宮切除的指征，一定要做好充分術(shù)前準(zhǔn)備及很好的醫(yī)患溝通，取得患者家屬的理解與支持；術(shù)前充足配血；不要一味追求手術(shù)的速度，術(shù)中注意全身狀況的糾正，包括電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、凝血功能障礙、心力衰竭等；術(shù)后留置腹腔引流管，觀察護(hù)理至關(guān)重要。

總之，PPH的預(yù)防和治療措施在不斷的演變和進(jìn)步，且需要團(tuán)隊(duì)合作，形成規(guī)范化的處理流程，做到搶救及時(shí)和轉(zhuǎn)診及時(shí)，將PPH導(dǎo)致的危害降至最低。

參考文獻(xiàn)：

[1]Potts M，Prata N，Sahin-Hodoglugil NN.Maternal mortality：one death every 7 min[J].Lancet，2010，375：1762-1763.

[2]劉興會，楊慧霞. 產(chǎn)后出血預(yù)防和處理措施評價(jià)[J]中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（8）449-451.

[3]李奎，楊慧霞.世界衛(wèi)生組織與國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟關(guān)于產(chǎn)后出血的預(yù)防與治療指南及解讀[J]中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（8）465-468.

[4]盛敏毅，應(yīng)豪.宮縮劑不敏感宮縮乏力性產(chǎn)后出血的診治[J]實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（8）564-565.

[5]陳敦金，孫雯.子宮切除治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血的指征和方法[J]實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（8）571-573.

[6] Rath W，Hackethal A，Bothlmann MK.Second-line treatment of postpartum hemorrhage （PPH）[J].Arch Gynecol Obstet，2012，286（3）：549-561.

[7]Shah M，Wright JD.Surgical intervention in the management of postpartum hemorrhage[J].Semin Perinatol，2009，33：109-115.

[8]Wright JD，Devine P，Shah M，et al.Morbidity and mortality of peripartum hysterectomy[J].Obstet Gynecol，2010，115：1187-1193.

[9]Chen M，Zhang L，Wei Q，et al.peripartum hysterectomy between 2009 and 2010 in Sichuan[J].China.Int J Gynaecol Obstet，2012，120：183-186.

[10]Sihler KC，Napolitano LM.Complications of massive transfusion[J].Chest，2010，137（1）：209-220.

[11]李華鳳，劉進(jìn).嚴(yán)重產(chǎn)后出血的輸血與輸液管理[J].使用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（8）573-575. 編輯/許言