脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱的護理新進展

神經(jīng)源性膀胱（NB） 是一類由神經(jīng)性病變導致膀胱、尿道功能失常，因而產(chǎn)生一系列并發(fā)癥的疾病常的總稱[1]。所有導致儲尿和/或排尿生理功能調節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，均可能出現(xiàn)膀胱和/或尿道的功能障礙，從而成為神經(jīng)源性膀胱的病因。其中脊髓損傷（SCI）是最常見的引起NB的原因[2]。由于SCI 致控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變，膀胱失去神經(jīng)支配導致儲尿和/或排尿功能障礙，引起尿失禁和尿潴留等主要臨床表現(xiàn)，甚至引起慢性腎功能衰竭以及死亡等嚴重后果。NB的康復治療一直是國內外研究的重點課題，目前常用的康復治療措施多種，包括：膀胱功能訓練、局部理療、針灸等，其中膀胱功能訓練的方法有：間歇性導尿術、行為技巧、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練 （va1salva屏氣法和Crede手法）、直腸訓練及盆底肌訓練等，這些方法也都被收錄于中國康醫(yī)學會康復護理專業(yè)委員會編寫的神經(jīng)源性膀胱護理指南 （2011年版）中[3]。然而，每種方法都有一定的優(yōu)缺點，國內外學者一直在努力尋找更多易操作、痛苦小、安全、經(jīng)濟的膀胱功能鍛煉方法。通過查閱萬方數(shù)據(jù)庫等，本文擬將近幾年脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱的護理新進展予以綜述。

1 SCI 導致NB的病理改變

儲尿與排尿控制的外周結構主要由膀胱逼尿肌和括約肌組成。逼尿肌生理結構為由內向外依次為內縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成；括約肌包括近端尿道平滑肌和膀胱頸的功能性內括約肌和盆腔與尿道周圍橫紋肌的解剖學外括約肌。正常情況下，隨著膀胱儲尿量增加，內括約肌壓力不斷增高，使近端尿道壓力高于膀胱內壓力，阻斷尿液流出；當膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌阻力下降，尿液排出[4]。

2神經(jīng)源性膀胱的護理目標及原則

NB所致的膀胱功能障礙的康復時間長，其康復目的是恢復和重建膀胱功能，減少患者泌尿系感染、保持泌尿器官形態(tài)和功能的重要環(huán)節(jié)，提高生活質量，降低病死率。隨著社會的不斷進步和醫(yī)學的發(fā)展，根據(jù)神經(jīng)源性膀胱功能障礙的動態(tài)進展，對患者的儲尿及排尿功能、臨床表現(xiàn)及全身情況進行動態(tài)評估后，選擇適宜的膀胱管理方法。盡早開始、正確處理、終身護理和及時隨訪，才能最大限度地避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質量。近年來隨著研究的深入，臨床上治療方法及護理措施層出不窮，最終目的都是為了改善已受損害或是保持原有正常的上尿路功能，提高患者的生存質量。總的原則是[6]：①恢復膀胱的正常容量；②增加膀胱的順應性，恢復低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管反流，保護上尿路；③減少尿失禁；④恢復控尿能力；⑤減少和避免泌尿系感染和結石形成等并發(fā)癥。治療目的是使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔不短于 3～4h，不影響日?；顒?，且不干擾夜間睡眠。當患者自解尿量與殘余尿量的比值接近 3∶1 時，稱為平衡膀胱，如果連續(xù) 1w都達到3∶1的比值，即謂膀胱訓練成功。

3 SCI 后NB的康復護理措施

3.1間歇性導尿 間歇性導尿（IC）在脊髓損傷的早期和長期應用中是較常用，利于患者的排尿狀況達到較理想狀態(tài)，可通過訓練達到平衡膀胱，是一種較安全的膀胱管理方法[7]。IC 包括兩類[8]：無菌性間歇導尿（SIC）和清潔間歇自我導尿（clean CISC），臨床應用都顯示有效降低泌尿系感染和減少并發(fā)癥發(fā)生，有助于維護膀胱順應性，保護腎臟功能，對膀胱功能的重建及自主性排尿起重要作用，而且 IC 的泌尿系感染率較留置導尿低。研究表明[9]，對于骶髓以上 SCI 的患者，雖然骶髓的排尿中樞失去高級中樞控制，但由于低級排尿反射弧完整，通過系統(tǒng)的膀胱護理，使膀胱建立規(guī)律的充盈與排空，符合人體生理狀態(tài)，并反復刺激排尿點，誘發(fā)排尿反射，最終建立反射性膀胱，恢復自主排尿。此方法主要應用于神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙導致的膀胱功能障礙，通過間歇性導尿使膀胱接近生理狀態(tài)，規(guī)律性松弛與收縮，防止膀胱過度充盈，規(guī)律排出尿液，降低泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染率；另外，膀胱的間歇性擴張，有助于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能。徐水凌等[10]對31例SCI合并尿路感染患者進行觀察得出：實施CIC的患者尿路感染發(fā)生率明顯低于實施留置導尿者。艾艷[11]認為制訂飲水計劃并督促患者自己記錄出入水量，能有效地讓患者主動參與膀胱功能訓練，提高患者的積極性，并能有效控制尿量，保持膀胱接近正常的舒縮狀態(tài)，防止尿量過多或過少，有利于膀胱功能的恢復，同時減少夜間尿量，避免夜間導尿影響睡眠。劉望萍等[12]通過對間歇性導尿法尿管充分潤滑的方法改良，改變了傳統(tǒng)的將潤滑劑直接涂抹在管道上，或將潤滑劑滴在紗布上潤滑管道，以引起潤滑不充分的弊端，從而減少患者的不適感，潤滑充分、均勻，降低對局部尿道黏膜的損傷，節(jié)省護理操作時間，節(jié)約成本，簡便、易掌握、不易被污染，易被操作者接受。經(jīng)培訓后[13]，患者和家屬導尿的無菌操作技術及泌尿系感染率和護士導尿效果無明顯差異。

3.2個性化護理 李小梅[14]提出了在常規(guī)護理的基礎上采用對患者進行個性化護理。根據(jù)患者疾病特點，制訂出相應的護理方式。排尿意識訓練方法：頸椎胸椎脊髓損傷患者關注膀胱充盈的前期表現(xiàn)， 如肛門內和膀胱區(qū)的腫脹麻木，尋找引起患者排尿反射的扳機點，通過刺激臀部、大腿內側、會陰區(qū)，進而叩擊誘發(fā)排尿。第12胸椎以下?lián)p傷的患者采用Grede法排尿：囑患者放松盆底肌，護理人員用手掌觸摸膀胱，重疊雙手使用適度力量按摩膀胱，沿膀胱底部向膀胱體部進行環(huán)形方向按摩 3～5 min，慢慢向恥骨后下方擠壓，程度由輕到重，直至排出尿液，在排尿后再加壓膀胱1次，將尿液盡量排空[15]，此項研究顯示，與對照組比較，觀察組殘余尿量明顯減少、自主排尿時間縮短、泌尿系感染發(fā)生率明顯下降，因此，依據(jù)脊髓損傷的不同平面及類型不同，通過不同的護理方法進行膀胱訓練，對于脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱具有良好的康復效果。

3.3簡易盆底振動治療 高李俠等[16]利用振動療法對神經(jīng)系統(tǒng)的機械物理刺激作用，運用一種交替擠壓、松弛的方式對神經(jīng)末梢構成刺激，進而利用神經(jīng)反射，引起機體的各種應答性反應[17]，而通過采用低頻振動作用使痙攣肌局部降低平滑肌細胞興奮性，緩解下運動神經(jīng)無抑制的放電，改善肌痙攣的癥狀[18，19]，通過振動療法可在一定程度上減輕和緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的平滑肌痙攣。在間歇性導尿和膀胱功能訓練的基礎上運用盆底振動刺激方法：①膀胱功能訓練：患者液體攝入量限制在1000～2000ml/d，使用叩擊、擠壓、刺激尋找扳機點，激發(fā)排尿。首先叩擊恥骨上區(qū)，要輕而快，避免重叩，100次/min，15～20min；再重疊雙手從臍部向恥骨方向擠壓和環(huán)形按摩3～5min，將尿液擠出，或用條件反射誘導排尿。收縮肛門，進行訓練盆底肌，每組10～20遍，逐漸增加，同時逐步增加臥位及橋式訓練、站立訓練、坐位訓練、配合呼吸訓練、排尿過程中中斷尿流訓練等訓練方法。②盆底振動刺激治療 ：采用性用品振動棒，安全套保護，置入直腸 （男）或陰道（女），振動頻率為 10～20Hz，振動強度以患者能耐受為度，20min/次，2次/d。此研究結果顯示簡易盆底振動治療配合膀胱功能訓練可以有效改善膀胱逼尿肌和內外括約肌的無抑制性收縮，一定程度上緩解尿頻、尿急等逼尿肌反射興奮癥狀，使膀胱更能接近生理狀態(tài)，達到低壓儲尿和低壓排尿的理想目的，降低逆行性泌尿系感染的機率，是一種簡單、經(jīng)濟、有效且長期治療的方法。

3.4冷熱交替膀胱沖洗 賈秀萍等[20]依據(jù)脊髓損傷患者由于高級排尿中樞與低級排尿中樞的聯(lián)系中斷，使患者出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱功能障礙，采用冷熱交替膀胱沖洗法和膀胱功能再訓練。行膀胱沖洗1次/d，操作前將2瓶500 ml的生理鹽水分別進行溫度處理 （1瓶加溫至39℃，1瓶放入冰箱內冷卻至4℃）。先使用39℃的沖洗液進行膀胱沖洗，沖洗完后用按壓膀胱法或屏氣法排盡尿液，再使用4℃的沖洗液進行膀胱沖洗。每次停止沖洗以患者感到強烈排尿為標準。膀胱沖洗前、中（有強烈排尿感）各測量一次血壓，沖洗前血壓﹥160/100mmHg，沖洗中血壓﹥190/110mmHg時須停止沖洗并通知醫(yī)生。并建立沖洗記錄，記錄膀胱訓練成功的例數(shù)和恢復膀胱功能的時間以及沖洗前、中、后血壓的變化情況。此方法是采用ROOT神經(jīng)促通術中的表皮溫度刺激技術，沖洗液的不同溫度對膀胱肌肉及感受器的刺激，膀胱肌肉被動舒張和收縮，模擬正常的排尿狀態(tài)，促進神經(jīng)的康復，提高膀胱功能訓練的效果，縮短留置尿管的時間[21]。用熱沖洗液膀胱沖洗，使膀胱逼尿肌在溫熱的條件下松弛，待熱沖洗結束將膀胱尿液排盡后再使用冷沖洗液進行膀胱沖洗，用冷刺激的方法使逼尿肌收縮，從而達到模擬正常的膀胱排尿方式[22]。其研究結果顯示實驗組膀胱訓練成功率高于對照組，同時在減少訓練天數(shù)上也優(yōu)于對照組。

3.5自制排尿裝置 閆桂虹等[23]認為造成上尿路損害及尿失禁的主要原因是膀胱內壓過高。把膀胱內壓控制在生理安全范圍內可以防止損害上尿路及尿失禁的目的，給予患者常規(guī)導尿時，在導尿管外端安裝自制的帶有壓力傳感器的排尿裝置，持續(xù)對膀胱內壓力進行監(jiān)測，當其達到生理安全壓力值（40cmH2O）時，自制的模擬生理膀胱排尿裝置就通過膀胱測試針頭、流量控制裝置、壓力控制裝置，使尿液自動排出，實現(xiàn)膀胱的安全充盈與排空，完成模擬生理膀胱排尿方式。結果顯示，對照組和觀察組在尿路感染及膀胱殘余尿量測定兩項指標中差異有顯著意義。此裝置在早期即可以使用，避免泌尿系感染，極大促進膀胱功能的康復，為患者早日回歸家庭和社會創(chuàng)造了良好條件。

4結論

對于脊髓損傷患者的神經(jīng)源性膀胱，不論采用何種方法，都無法使其恢復至正常的膀胱，對于其治療護理的目的是改善其功能狀態(tài)，使其成為容易控制或可以控制的反射性膀胱，保護上尿路功能，其次是重建或部分重建下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存質量。在治療護理方法的選擇上，以達到療效為前提，應優(yōu)先選擇簡單安全、損傷較小的治療方法。

綜上所述，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的康復和功能重建是個長期的、復雜的、系統(tǒng)的工程，重建平衡的膀胱功能和提高控尿能力是延長脊髓損傷患者預期壽命和提高生存質量的主要手段。

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編輯/申磊