老年高血壓患者的臨床診治特點

據(jù)預(yù)測，到2020年，我國65歲及以上老年人口所占比例將達(dá)到11.92%，比2000年提高4.96%，屆時每8人中就有一個65歲及以上老年人。根據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國60歲及以上人群高血壓的患病率為49%。高血壓在老年人群中是最常見的心血管疾病，世界衛(wèi)生組織預(yù)測，至2020年，非傳染性疾病將占我國死亡原因的79%，其中心血管疾病將占首位，而高血壓作為一個重要的危險因素參與心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展。所以，對老年高血壓要加強管理，增加知曉率及控制率，從而延緩心血管疾病的發(fā)展及獲得更好的預(yù)后。而且老年人高血壓在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等方面都具有其特殊性和復(fù)雜性，我們更要在臨床中進(jìn)行個體化治療，以老年患者能獲得最大獲益來作為治療原則和療效的評定[1-4]。

1 老年高血壓的診斷

老年高血壓的診斷應(yīng)該基于2次或多次訪視時測得的至少3個高的血壓讀數(shù)，應(yīng)該在患者休息5min后處于良好坐姿的情況下測量血壓，必要時應(yīng)分別測量坐位和臥位的血壓，以排除直立性低血壓，避免漏診。動脈粥樣硬化對于中青年是一種疾病，但對于老年人是自然規(guī)律。老年人血管存在正常老化，有可能存在大動脈狹窄，此時高血壓病不易被發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)分別測量患者左、右上臂血壓，當(dāng)差別超過10 mmHg時，以較高側(cè)血壓為準(zhǔn)。老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)及危險分級與年輕人相同。

對老年人進(jìn)行高血壓初始評估時，建議采集完整的病史，并做體檢、心電圖、基本的實驗室檢查（24h尿微量白蛋白、腎小球濾過率、空腹血糖以及血生化等）及相應(yīng)的靶器官損害情況（TOD）、并發(fā)癥等來評估總的心血管危險性，同時還需排除高血壓的繼發(fā)病因[5]。

2 老年高血壓的發(fā)病機(jī)制

老年患者多伴有動脈粥樣硬化或纖維性硬化，導(dǎo)致大動脈彈性減退，管壁擴(kuò)張性降低，管腔順應(yīng)性下降，導(dǎo)致老年人脈壓差增大，而血管內(nèi)的高血壓可近一步加重動脈的僵硬度，使收縮壓較舒張壓增高更明顯。所以老年人多表現(xiàn)為單純收縮期高血壓。同時在衰老過程中，血管平滑肌對β受體的反應(yīng)性降低，對α受體的反應(yīng)卻無明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢，同時隨著年齡的增長，動脈硬化的進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致外周血管阻力的不斷升高，這也在高血壓的發(fā)病中起著一定的作用。同時，老年患者 的外周血管阻力的不斷升高，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常、壓力感受器敏感性降低、年齡相關(guān)性腎功能減退等均構(gòu)成了老年患者高血壓的特殊性和治療的復(fù)雜性。。

3 老年高血壓的臨床表現(xiàn)特點

老年高血壓中，單純收縮期高血壓是混合型高血壓患者的2倍，收縮壓隨年齡增長而增高，舒張壓降低或不變，脈壓差比收縮壓或舒張壓更能預(yù)測心血管事件的發(fā)生；老年人壓力感受器敏感性降低及器官不同程度的退行性變，使之血壓波動性大，血壓晝夜節(jié)律異常，易發(fā)生直立性低血壓；而且，老年高血壓患者多合并糖尿病、血脂異常、動脈粥樣硬化、前列腺肥大、腎功能不全等，這些疾病相互影響，相互促進(jìn)，且多種藥物相互作用，使老年高血壓的治療更加復(fù)雜及多樣化。若血壓長期控制不理想，會加重和加速動脈硬化，發(fā)生靶器官損害，收縮壓每升高10～12mmHg或舒張壓升高5～6mmHg，腦卒中的危險增加35%～40%，冠心病風(fēng)險增加20%～25%。

4 老年高血壓的治療

首先，改變生活方式，包括減重、低鹽低脂飲食、戒煙限酒、適當(dāng)增加體力活動、保持心態(tài)平和。對于患有輕度高血壓的老年人而言，這種干預(yù)可能足以將其血壓降至目標(biāo)水平。 根據(jù)專家的觀點，對無并發(fā)癥的老年高血壓患者推薦的治療目標(biāo)是低于140/90 mmHg.對于80歲以上的老年人，若能耐受的話，則應(yīng)將收縮壓目標(biāo)值設(shè)為140～150 mmHg. 但合并心力衰竭、腎功能不全和糖尿病，一般將血壓降至130/85mmHg，但若合并雙側(cè)頸動脈中重度狹窄，則需將血壓控制在一個首先能保證腦有足夠血流量的血壓水平。目前對于>200/100mmHg的老年患者由于發(fā)生心血管事件的危險性很高，仍需謹(jǐn)慎降壓是合理的。在抗高血壓藥物治療方面，應(yīng)該從最低劑量開始，逐步增加，小劑量聯(lián)合用藥，直至達(dá)到治療目標(biāo)。血壓高出目標(biāo)值20/10 mmHg的老年患者通常需要聯(lián)用兩種藥物作為初始治療。CCB類降壓藥除了短效的二氫吡啶類藥物外，均為老年人的有效一線降壓藥或為聯(lián)合治療方案的組成部分，它不引起糖脂代謝紊亂，降壓效果顯著，可緩解冠狀動脈痙攣，但CCB類降壓藥有負(fù)性肌力作用、下肢水腫、引起心率增快等付作用，對未控制的心衰患者需慎用；利尿劑降低收縮壓的作用要優(yōu)于舒張壓，更適用于老年單純收縮期高血壓的患者或有心衰表現(xiàn)的患者，應(yīng)用中要注意避免血中鉀含量過低，同時如果伴有高尿酸血癥或痛風(fēng)的情況，應(yīng)避免使用這類藥物，吲達(dá)帕胺緩釋片不影響血脂及碳水化合物的代謝，一般不影響腎小球濾過率或腎血流量，對血鉀影響也不大；β受體阻滯劑適用于高血壓伴心絞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和懷孕等的患者，但如果有哮喘或周圍血管病的患者就不建議使用該類藥物，而且該類藥物還會影響糖脂代謝，有增加糖尿病發(fā)病的風(fēng)險；α受體阻滯劑適用于有前列腺增生或脂質(zhì)代謝紊亂的老年患者，但可引起體位性高血壓；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物更適于有胰島素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，同時，其具有的降蛋白尿、抗心室重塑等作用，使糖尿病腎病及冠心病、心功能不全患者能在降壓以外獲的更大的受益，但不可用于孕婦[3]及雙腎動脈狹窄的患者。血管緊張素II受體拮抗劑適用于以上患者但不能耐受ACEI者，同時還可以減少房顫的發(fā)生率[6-7]。因大部分老年高血壓患者需兩種或以上降壓藥物聯(lián)合治療方能降壓達(dá)標(biāo)，對于存在難治性高血壓的老年人，若無終末器官損害或用藥過度的癥狀，則應(yīng)疑診為假性高血壓。對于老年高血壓患者，合理選擇降壓藥物以提高降壓的達(dá)標(biāo)率、減少不良反應(yīng)、保護(hù)靶器官已成為學(xué)者關(guān)注的一個焦點。

綜上所述，老年高血壓患者病情復(fù)雜多變且合并疾病多，因各器官的衰老，對各種應(yīng)激事件的耐受性低，在聯(lián)合治療上需考慮藥物間的相互反應(yīng)、不良反應(yīng)，根據(jù)老年患者的疾病特點來選擇合適的降壓藥來取得最大獲益。同時，針對不同年齡，不同合并疾病的患者，降壓的目標(biāo)值是不同的，如合并心力衰竭、腎功能不全和糖尿病，應(yīng)將血壓降至130/85mmHg，對80歲以上的高血壓，若能耐受的話，則應(yīng)將收縮壓目標(biāo)值設(shè)為140～150 mmHg.對雙側(cè)頸動脈狹窄的患者，也需將血壓控制在一個稍高、患者能耐受的水平。

多重用藥、藥物相互作用、不依從治療以及生活質(zhì)量問題都是制定老年高血壓患者管理計劃時應(yīng)考慮的重要方面，尤其是因慢性病而聯(lián)用6種或6種以上藥物的老年人。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/蘇小梅