腦小血管病的研究進(jìn)展

摘要：腦小血管病是一類嚴(yán)重危及人類生命健康的疾病，癡呆、卒中以及高齡等均是該病的高危因素，目前基礎(chǔ)及臨床均已加大了對(duì)腦小血管病的研究力度，本文根據(jù)腦小血管病的研究概況作如下綜述。

關(guān)鍵詞：腦小血管??；綜述；研究

從神經(jīng)解剖學(xué)角度分析，腦小血管病（CSVD）主要是指細(xì)動(dòng)脈、小動(dòng)脈、毛細(xì)血管等疾病，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血性卒中或缺血性卒中。近些年來(lái)，大量文獻(xiàn)紛紛指出中風(fēng)、情感障礙、認(rèn)知障礙等均與CSVD有直接關(guān)系，而總結(jié)分析CSVD，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和臨床治療水平的提高有著重要意義。

1 CSVD的分類

腦小動(dòng)脈主要來(lái)源于供應(yīng)腦深部組織的深穿支和蛛網(wǎng)膜下腔軟腦膜分支，這兩套血管分別負(fù)責(zé)大腦深部髓質(zhì)和腦皮質(zhì)，其與顱內(nèi)大血管相比不同的是，當(dāng)前影像技術(shù)無(wú)法在活體組織中查看到顱內(nèi)小血管。因CSVD可導(dǎo)致血管壁出現(xiàn)損傷，致使血漿蛋白溢出對(duì)腦室周圍造成污染，導(dǎo)致血腦屏障障礙，使大腦表現(xiàn)出WML（腦白質(zhì)疏松）、LI（腔隙性腦梗死）和CMB（腦微出血）等病理學(xué)變化。根據(jù)歐洲專家研究CSVD的結(jié)果，CSVD可分為6種，分別為：①小動(dòng)脈硬化性；②腦淀粉樣血管??；③其他遺傳性小血管病，如CADASIL、Fabry等；④炎癥和免疫介導(dǎo)的小血管病，如干燥綜合征等；⑤靜脈膠原性疾??；⑥其他種類的小血管病，如放療后腦病等[1]。

2 CSVD發(fā)病機(jī)制研究

2.1缺血假說(shuō) 軟腦膜動(dòng)脈的長(zhǎng)穿支動(dòng)脈起源于蛛網(wǎng)膜血管，并從大腦表面垂直穿過(guò)皮質(zhì)，沿著有髓纖維進(jìn)入白質(zhì)，在供應(yīng)腦白質(zhì)時(shí)呈直角形態(tài)分布，在腦室周圍的深部白質(zhì)，即腦室壁周圍3～10mm范圍內(nèi)，恰好處于動(dòng)脈供血的分水嶺區(qū)；因此，當(dāng)發(fā)生大腦缺血/低灌注時(shí)，該區(qū)域極易發(fā)生缺血性改變[2]。腦血管的解剖研究支持缺血機(jī)制假說(shuō)，腦白質(zhì)易受到低灌注的影響，腦小血管的膠原蛋白或其他可引起血管壁增厚的物質(zhì)沉積致血管狹窄閉塞，而腦組織缺血后可通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致CSVD 變[3]。

2.2炎性機(jī)制 腦缺血后可繼發(fā)炎性機(jī)制的損害。腦缺血后缺血灶內(nèi)及其周圍存在明顯的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，該炎性反應(yīng)機(jī)制是一個(gè)級(jí)聯(lián)放大過(guò)程，可以加重神經(jīng)損害[4]；但也有研究表明炎癥反應(yīng)可能在某種程度上是腦缺血后的神經(jīng)功能損害的保護(hù)機(jī)制。在腦缺血再灌注時(shí)，局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)元等被激活，并釋放腫瘤壞死因子α和白細(xì)胞介素1β的這兩種關(guān)鍵炎性因子 觸發(fā)炎癥反應(yīng)，與其他細(xì)胞因子、炎性代謝產(chǎn)物一起促使白細(xì)胞遷移至組織損傷區(qū)，從而導(dǎo)致血管再閉塞，引發(fā)\"無(wú)再流\"現(xiàn)象[5]。

3 CSVD的治療

3.1溶栓治療 重組組織型纖維酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓主要用于急性缺血性卒中的治療，CSVD的急性缺血性卒中患者使用該方法治療被證明有效，其在治療發(fā)病3h的患者效果顯著，而最新數(shù)據(jù)表明，通過(guò)將溶栓治療時(shí)間窗延長(zhǎng)到4.5h，患者獲益更多[6]。然而，根據(jù)近些年研究表明，治療CSVD缺血性卒中易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，有報(bào)道顯示在治療中重度腦白質(zhì)疏松（LA）患者時(shí)，發(fā)生癥狀性腦出血的幾率達(dá)到了10.5%，通過(guò)多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LA是溶栓后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值為2.9（P=0.03）[7]。

3.2其他治療 目前，臨床CSVD卒中急性期后治療試驗(yàn)主要有加拿大的噻氯匹啶研究試驗(yàn)、阿司匹林聯(lián)合安慰劑與雙嘧達(dá)莫隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（AICLA）以及急性腦梗死發(fā)病后30d內(nèi)采用阿司匹林早期預(yù)防的效果研究，這些研究結(jié)果顯示，CSVD所引起的亞組人群中，這些結(jié)果沒能證實(shí)，采用單藥治療效果比聯(lián)合用藥效果更佳[8]。但在一項(xiàng)3020例患者參與的多中心、雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)中，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療新近出現(xiàn)的有癥狀腔隙性腦梗死與單用阿司匹林比較，前者未能降低卒中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而兩者出血轉(zhuǎn)化的HR為 1.97；（95% CI，1.41 to 2.71；P<0.001）[9]。膽固醇水平是腦小血管病患者卒中的預(yù)防重要靶點(diǎn)，有學(xué)者在對(duì)膽固醇水平控制研究（SPARCL）中發(fā)現(xiàn)，采用阿托伐他?。?0mg/d）控制LDL-C水平能使腦小血管病的卒中亞型再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降[10]。

CSVD是常見的疾病，我國(guó)目前人口老齡化形勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)峻，其他多種危險(xiǎn)因素影響，CSVD發(fā)病率也隨之提高，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程演變多樣，目前臨床工作者仍需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該類疾病認(rèn)識(shí)，故對(duì)該類疾病的機(jī)制、預(yù)防及治療的研究仍是當(dāng)前神經(jīng)科學(xué)界的重要任務(wù)之一。

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編輯/蘇小梅