重癥急性胰腺炎合并感染患者的治療研究進(jìn)展

摘要：急性胰腺炎是消化系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)急癥，臨床上約75%的急性胰腺炎為水腫型或輕癥，一般在1.5w左右即可基本治愈，另外約25%為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），病死率達(dá)36～50%，其中有40%～70%可合并胰腺感染性壞死，是導(dǎo)致SAP患者死亡的最重要因素。本文主要論述了重癥急性胰腺炎合并感染患者的治療研究進(jìn)展，首先對(duì)抗生素的預(yù)防性使用進(jìn)行了闡述，接著論述了目前的主要治療方法，最后論述了早期非手術(shù)綜合治療在SAP合并感染治療中的地位。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；合并感染；抗生素；綜合治療

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)急癥，是多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病[1]。臨床上約75%的急性胰腺炎為水腫型或輕癥，一般在1.5w左右即可基本治愈，另外約25%為重癥急性胰腺炎，病死率達(dá)36～50%，而一旦合并感染，病死率可高達(dá)60～90%。

隨著對(duì)臟器功能保護(hù)和液體復(fù)蘇的重視，以及疾病初期主動(dòng)干預(yù)措施和重癥監(jiān)護(hù)的進(jìn)步，很多SAP患者得以度過(guò)MODS等早期并發(fā)癥造成的危險(xiǎn)[2]。盡管如此，SAP患者總體死亡率仍然居高不下，并無(wú)特別明顯的下降，其中導(dǎo)致SAP患者死亡的最重要的因素是在疾病進(jìn)展過(guò)程中40%～70%的SAP患者于疾病后期可合并感染性胰腺壞死。因此要想降低SAP合并感染患者死亡率，其關(guān)鍵性的步驟就是預(yù)防和治療感染。

1抗生素的預(yù)防性使用

1.1預(yù)防性應(yīng)用抗生素與否 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，主要指即使沒(méi)有出現(xiàn)感染跡象也主動(dòng)使用，以達(dá)到防止胰腺感染發(fā)生的目的。在國(guó)內(nèi)外的臨床實(shí)踐中，不同程度的存在對(duì)急性胰腺炎患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療。目前國(guó)外專(zhuān)家更傾向不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療，主要是研究表明預(yù)防性抗生素的使用并不能有效的降低重癥急性胰腺炎合并感染的發(fā)生率和死亡率[3]。但是各項(xiàng)研究選用的給藥途徑、抗生素、胰腺壞死程度、患者病情等存在很多不同，應(yīng)考慮這些因素對(duì)結(jié)果可能造成的影響，意識(shí)到在這些方面不可能做到完全具有可比性，因此在一些問(wèn)題上仍應(yīng)具體分析。

1.2抗生素的使用時(shí)機(jī) 我國(guó)SAP主要以膽囊性胰腺炎為主，國(guó)外主要以酒精性胰腺炎為主，為了不至于出現(xiàn)分析結(jié)果的偏差，在對(duì)比和分析國(guó)內(nèi)外的結(jié)果后，對(duì)于膽源性胰腺炎目前更推崇預(yù)防性使用抗生素[4]。對(duì)于非膽源性胰腺炎，是否使用預(yù)防性抗生素，可參照胰腺壞死的范圍。

重癥急性胰腺炎的主要病理變化是大范圍的組織壞死，壞死并非一定存在胰腺感染，有時(shí)還可能是無(wú)菌性壞死[5]。當(dāng)壞死范圍<30%時(shí)，其繼發(fā)性感染的發(fā)生率大約為20%，但隨著壞死范圍增加，感染的發(fā)生率也隨之增加，故而可認(rèn)為感染的發(fā)生與胰腺的壞死程度有一定的關(guān)聯(lián)。

當(dāng)胰腺壞死范圍>30%時(shí)，建議使用預(yù)防性抗生素，以降低合并感染的發(fā)生率。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循\"降階梯\"策略，選擇抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主，脂溶性強(qiáng)，可有效通過(guò)血胰屏障的藥物。

2合并感染的SAP治療方法

2.1非手術(shù)治療和手術(shù)治療 我國(guó)從70年代末到80年代中期，多一致認(rèn)為SAP合并診斷明確后3d內(nèi)可手術(shù)治療，80年代末至90年代初期，傾向于依患者病情選擇手術(shù)和非手術(shù)治療，手術(shù)的方法也傾向于個(gè)體化。目前，學(xué)者多主張合并感染的SAP患者早期以非手術(shù)保守治療為主，并依據(jù)患者的病情發(fā)展、組織壞死情況、合并感染程度等因素決擇是否手術(shù)治療或繼續(xù)內(nèi)科保守治療[6]。

2.2治療時(shí)期的判斷 現(xiàn)在普遍認(rèn)為SAP合并感染病程的發(fā)展過(guò)程大致可以有三個(gè)階段[7]：①發(fā)病至7d以內(nèi)：患者表現(xiàn)癥狀為系統(tǒng)性的生理功能紊亂，早期休克、器官功能障礙和器官衰竭。這個(gè)階段可以充分利用現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)措施，有力的抗休克、防感染、維護(hù)各器官生理功能，積極防治器官衰竭。②發(fā)病之后7～14d：這個(gè)階段是病變的胰腺組織壞死期。胰腺壞死如小于30%，感染發(fā)生率一般較低，經(jīng)過(guò)藥物、營(yíng)養(yǎng)支持等非手術(shù)治療，壞死組織可逐漸吸收或機(jī)化[8]。③發(fā)病15d之后：這個(gè)時(shí)期組織大多會(huì)壞死，并有大量的炎性滲出，中毒癥狀明顯加重。胰腺壞死的范圍越大，隨著病程延長(zhǎng)，繼發(fā)感染的比例越高，死亡率可高達(dá)80～100%，如內(nèi)科保守治療效果不佳，可考慮剖腹探查、外科引流及感染壞死組織的清創(chuàng)等手術(shù)干預(yù)。

2.3早期非手術(shù)綜合治療在SAP合并感染治療中的地位 隨著重癥感染患者集束化抗感染治療方案（Sepsis Bundle）的提出[9]，對(duì)于SAP合并感染患者通過(guò)早期積極的液體復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)，并加強(qiáng)抗感染、抑制胰酶分泌、營(yíng)養(yǎng)支持，維持酸堿代謝及電解質(zhì)平衡，必要時(shí)行機(jī)械通氣、內(nèi)鏡下膽管引流、血液透析等措施，有效的減輕了患者的痛苦，明顯改善了患者的預(yù)后[10]。早期非手術(shù)綜合治療在SAP合并感染治療中占據(jù)了越來(lái)越有優(yōu)勢(shì)的地位，避免了過(guò)早手術(shù)干預(yù)不但沒(méi)有徹底清除壞死的胰腺組織，還損傷了正常的胰腺，導(dǎo)致出血、腸瘺甚至MODS等并發(fā)癥。

3結(jié)論

重癥急性胰腺炎合并感染是重癥胰腺炎患者死亡的最重要因素，早期預(yù)防和治療感染是降低SAP合并感染死亡率高的關(guān)鍵。對(duì)于預(yù)防性使用抗生素，目前國(guó)內(nèi)外尚未有統(tǒng)一的定論，但對(duì)于膽源性重癥胰腺炎或胰腺壞死組織大于30%推薦預(yù)防性使用抗生素，同時(shí)為避免耐藥菌的出現(xiàn)及真菌感染，建議抗生素的使用療程不超過(guò)2w。在SAP合并感染的早期建議以非手術(shù)綜合治療為主，并根據(jù)患者的病情發(fā)展、組織壞死情況、合并感染程度等因素決擇是否手術(shù)治療或繼續(xù)內(nèi)科保守治療。同時(shí)在治療重癥急性胰腺炎合并感染患者時(shí)，建議依從集束化抗感染治療方案，以降低患者死亡率及改善患者預(yù)后。

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編輯/許言