Pilon骨折治療進(jìn)展

摘要：Pilon骨折是累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折。Pilon骨折因?yàn)榻陙?lái)交通運(yùn)輸事業(yè)及建筑事業(yè)的發(fā)展，呈逐年增加趨向，多由高能量引起。由于其常損傷嚴(yán)重復(fù)雜，治療難度大。本文擬就Pilon骨折的分型及治療作一綜述。

關(guān)鍵詞：Pilon骨折；分型；治療

1911年，法國(guó)醫(yī)生Destot初次闡述\"Pilon骨折\"，既累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的脛骨下端骨折，Pilon骨折約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%[1]，且常伴有腓骨下端粉碎骨折、脛腓聯(lián)合分離、軟組織挫傷嚴(yán)重。因常有軟組織損傷嚴(yán)重、骨折周?chē)┹^差等問(wèn)題，Pilon骨折的治療是骨科的一大問(wèn)題。根據(jù)損傷程度、骨折分型的不同，治療方法不同。

1 骨折的診斷與分型

1.1骨折的診斷 目前隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，Pilon骨折的診斷并不存在困難，此外患者的受傷機(jī)制、外傷病史以及傷后踝關(guān)節(jié)癥狀等都為骨折的診斷提供參考。踝關(guān)節(jié)X線片為不可缺少的檢查，但難以明確關(guān)節(jié)面的損傷嚴(yán)重程度及骨折移位情況。對(duì)于關(guān)節(jié)面粉碎性的Pilon骨折三維CT重建技術(shù)在臨床上發(fā)揮了越來(lái)越大的作用。陳懷春等[2]認(rèn)為通過(guò)CT三維重建能夠準(zhǔn)確地判斷骨折類(lèi)型和程度，便于臨床醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)確的判斷骨折的類(lèi)型及程度，幫助醫(yī)生選擇合適手術(shù)入路及固定物。

1.2骨折的分型 骨折分型有助于臨床診斷、治療及預(yù)后評(píng)價(jià)。目前國(guó)內(nèi)外Pilon骨折分型有多種，各有優(yōu)劣，臨床上最常用的是Ruedi-Allgoewer分型和AO分型。Ruedi-Allgoewer分型將Pilon骨折分為三型：I型骨折線延至關(guān)節(jié)面無(wú)移位骨折；Ⅱ型為脛骨關(guān)節(jié)有移位但移位輕的骨折；Ⅲ型為關(guān)節(jié)面及干骺的粉碎性骨折。Ruedi-Allgoewer分型根據(jù)受傷機(jī)制以及強(qiáng)調(diào)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的損傷程度，為判斷預(yù)后提供一個(gè)的依據(jù)。AO分型系統(tǒng)對(duì)脛骨下端骨折描述更全面，A型為脛骨下端的關(guān)節(jié)外骨折，根據(jù)干骺骨折粉碎程度分為A1、A2和A3 3個(gè)亞型；B型為一部分關(guān)節(jié)面仍與脛骨干相連的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，也分為B1、B2和B3 3個(gè)亞型；C型為關(guān)節(jié)面干骺端之間的完全性骨折，同樣分為C1、C2和C3 3個(gè)亞型。AO分型比較直觀，臨床醫(yī)生容易理解和接受。不足的是缺乏對(duì)關(guān)節(jié)面的細(xì)化程度。

Topliss CJ等[3]根據(jù)CT檢查將骨折分為2大類(lèi)10型。Kellam和Waddel[4]依據(jù)損傷機(jī)制將骨折分為旋轉(zhuǎn)型和軸向負(fù)荷型。

2 治療策略

2.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 對(duì)于損傷較輕的Pilon骨折，軟組織腫脹不明顯，可于傷后8～10h行急診手術(shù)治療。而對(duì)于損傷嚴(yán)重的Pilon骨折，肢體軟組織腫脹明伴有液體水泡，應(yīng)在傷后10d肢體腫脹消退后根據(jù)患肢情況手術(shù)治療。Stannard JP等[5]采用真空負(fù)壓吸引裝置治療開(kāi)放性骨折相關(guān)的軟組織損傷，對(duì)避免軟組織及傷口并發(fā)癥取得很好效果。Schulz等[6]在治療高能量Pilon骨折中采取分步延期多向自鎖接骨板技術(shù)治療，減少了局部并發(fā)癥，后期獲得良好的功能恢復(fù)。

2.2手術(shù)入路的選擇 經(jīng)典的手術(shù)入路是輕微弧形的前內(nèi)側(cè)切口，可以很好的顯露脛骨遠(yuǎn)端。當(dāng)合并腓骨骨折時(shí)可加用外側(cè)切口，兩切口間需保留足夠的距離（至少7cm）。前內(nèi)側(cè)切口適用于軟組織條件尚可的患者。前內(nèi)側(cè)切口結(jié)合外側(cè)切口可充分暴露整個(gè)脛距關(guān)節(jié)面及腓骨骨折端，因此此切口在臨床上得到廣泛運(yùn)用。此外，Manninen等[7]對(duì)脛腓骨雙骨折的遠(yuǎn)端骨折采取靠近腓骨前緣的一個(gè)垂直切口，用于固定脛腓骨雙骨折，適用于脛骨內(nèi)側(cè)沒(méi)有粉碎性骨折塊的Pilon骨折患者。孟朝中等[8]應(yīng)用AO苜宿葉接骨板由脛骨后外側(cè)入路一個(gè)切口顯露脛骨骨折端以及腓骨后面50%，結(jié)合前側(cè)創(chuàng)面同時(shí)完成脛腓骨骨折復(fù)位和內(nèi)固定，減少了切口壞死等并發(fā)癥。

3 治療方法

3.1保守治療 對(duì)于I型無(wú)明顯移位骨折以及身體情況差不能耐受手術(shù)患者，可以使用手法復(fù)位、石膏托固定、跟骨牽引等方法處理。而II型和III型骨折因保守治療不能恢復(fù)骨折移位，治療后并發(fā)癥較多，關(guān)節(jié)功能差，已漸漸被臨床所放棄[9]。

3.2手術(shù)治療

3.2.1切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF） 1963年Ruedi和Allgower[10]醫(yī)生根據(jù)AO原則，提出了Pilon骨折切開(kāi)復(fù)位的經(jīng)典步驟：①切開(kāi)暴露腓骨用鋼板及拉力螺絲復(fù)位；作為恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度的參考；②重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以及臨時(shí)固定；③脛骨遠(yuǎn)端骨缺損處植入松質(zhì)骨；④脛骨支撐鋼板固定。Pugh等[11]報(bào)告采用切開(kāi)復(fù)位治療Pilon骨折，取得良好手術(shù)效果。Egol等[12]經(jīng)綜合分析認(rèn)為ORIF可較好修復(fù)關(guān)節(jié)面恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，術(shù)后踝關(guān)節(jié)可早期運(yùn)動(dòng)。但手術(shù)需要大面積暴露，對(duì)創(chuàng)面周?chē)浗M織及骨折端血供影響較大。因此切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法僅適用于軟組織條件良好、低能量的I型Pilon骨折，而對(duì)于高能量伴軟組織損傷較嚴(yán)重 II、III型Pilon骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為骨折的相對(duì)禁忌癥。

3.2.2 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架技術(shù) 高能量及開(kāi)放性損傷的Pilon骨折患者，由于其軟組織條件較差、骨折端粉碎多，可考慮有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架技術(shù)?？稍贑形臂X線機(jī)透視下和直視下，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整以及踝穴。李勇等[13] 報(bào)道137例Pilon骨折有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架技術(shù)治療69例，有創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合軟組織條件差的Pilon骨折。張伯鋒等[14]采用有限內(nèi)固定結(jié)合超踝可動(dòng)外固定架治療嚴(yán)重粉碎性開(kāi)放性骨折15例，既維持了骨折對(duì)位，又未妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，并發(fā)癥少，取得良好手術(shù)效果。

3.2.3 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)（MIPPO） 20世紀(jì)90年代，隨著B(niǎo)O理論的出現(xiàn)，誕生了Pilon骨折手術(shù)治療的生物學(xué)原理。即Blauth等[15]提出了\"3P\"生物學(xué)原則，即保護(hù)（Preserve）骨和軟組織活力、進(jìn)行（Perform）關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、提供（Provide）滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定。MIPPO技術(shù)是指經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)，能在維持適當(dāng)穩(wěn)定的內(nèi)固定基礎(chǔ)上最大程度避免損傷骨折處血供，減少了感染、軟組織壞死等相關(guān)并發(fā)癥，為骨折愈合提供了良好的生物學(xué)環(huán)境。Lau[16] 、Hasenboehler[17]和Bahari等[18]采用MIPPO技術(shù)治療MIPPO骨折取得良好手術(shù)效果，并能早期進(jìn)行功能鍛煉，減少了并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.4其它手術(shù)方法 包括踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和截肢術(shù)等。對(duì)于嚴(yán)重的軟組織缺損及關(guān)節(jié)功能不能恢復(fù)的患者，可考慮行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。Bozic等[19]研究表明，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是軟組織損傷嚴(yán)重的Pilon骨折首選治療方法。截肢術(shù)僅適用于關(guān)節(jié)功能完全喪失、不能保全肢體、或者保全后不能恢復(fù)功能甚至遺留諸多并發(fā)癥的骨折。行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和截肢術(shù)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證[20]。

4 并發(fā)癥

Pilon骨折的并發(fā)癥據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)45.1%[21]。包括早期和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥包括皮膚及淺部感染、深部感染及皮膚壞死等。晚期并發(fā)癥包括骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等。

5 小結(jié)

Pilon骨折尤其是高能量導(dǎo)致的Pilon骨折的治療難度大，并發(fā)癥多，并沒(méi)有固定的程序和方法，每一種入路和固定方法都有其最佳的適應(yīng)證和禁忌證。術(shù)前應(yīng)明確診斷、分型，選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路及手術(shù)方式，術(shù)中盡量避免軟組織再次損傷，術(shù)后早期行功能鍛煉。近年來(lái)隨著材料科學(xué)、手術(shù)技術(shù)手術(shù)理念的進(jìn)步，新型材料及技術(shù)等正逐步應(yīng)用于臨床，相信能為Pilon骨折患者帶來(lái)新的福音。

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