高血壓患者的臨床合理用藥指導(dǎo)

摘要：高血壓是心腦血管疾病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素，常常引起嚴(yán)重的心、腦、腎等并發(fā)癥，與高血壓相關(guān)的腦血管意外、冠心病、心力衰竭、腎功能衰竭等發(fā)病率居高不下，嚴(yán)重威脅著人類的健康。因此，正確的選擇藥物以及安全合理的用藥指導(dǎo)，是確保療效、防止并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：抗高血壓藥；合理應(yīng)用；指導(dǎo)

高血壓是最常見的心血管疾病，其最大的危害性是導(dǎo)致包括心血管結(jié)構(gòu)和功能的改變，腎、腦及視網(wǎng)膜病變等在內(nèi)的多種病理性改變，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和腦血管硬化而危及生命，故高血壓又被稱為\"無聲殺手\"。但是，絕大多數(shù)患者對(duì)高血壓病存在知曉率低、治療率低、控制率低等現(xiàn)象，致使血壓控制并不十分理想。所以，良好的用藥指導(dǎo)，對(duì)提高高血壓患者用藥依從性和規(guī)范用藥，血壓的控制，減少高血壓并發(fā)癥的發(fā)生率有重要意義。

1 常用的抗高血壓藥及注意事項(xiàng)

WHO推薦的一線降壓藥有六大類，可作為抗高血壓的首選藥。即：利尿藥、β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥、

1.1 利尿藥 噻嗪類利尿藥是治療高血壓的基礎(chǔ)藥物，安全、有效、價(jià)廉。單獨(dú)應(yīng)用是治療高血壓的首選藥，尤其適用于老年高血壓、單純性收縮期高血壓以及合并心衰的患者。其不良反應(yīng)可引起電解質(zhì)紊亂（低血鉀常見）、糖代謝、脂代謝及血尿酸代謝異常。長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀。高血壓伴痛風(fēng)、高血脂、糖尿病患者禁用。吲噠帕胺屬于非噻嗪類利尿藥，具有輕度利尿和鈣拮抗作用，降壓作用溫和，療效確切，并具有明顯逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的作用，不影響血脂和糖代謝，故對(duì)伴有高脂血癥、高血糖患者可用吲噠帕胺代替噻嗪類利尿藥。吲噠帕胺屬于磺胺類利尿藥，對(duì)磺胺類藥物過敏者禁用。

1.2 β受體阻斷藥 β受體阻斷藥治療高血壓不僅安全、有效、價(jià)廉，尚能降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。常用藥物有普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等。其中美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾對(duì)β1受體有較高的選擇性，對(duì)β2受體的選擇性低，使得不良反應(yīng)少，既可降低血壓、也可保護(hù)靶器官，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。本類藥物對(duì)高血壓患者以高腎素活性、高血流動(dòng)力學(xué)的青年高血壓患者及合并快速型心律失常、心絞痛的患者更為適宜。此類藥物有反跳現(xiàn)象，不宜突然停藥。

1.3 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）本類藥物的降壓特點(diǎn) ①降壓時(shí)不伴有反射性心率加快；②降低腎血管阻力，增加腎血流量；③可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌和血管重構(gòu)；④不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變。臨床用于各級(jí)高血壓，尤其適宜于伴有慢性心功能不全、左心室肥大、糖尿病腎病等患者。不良反應(yīng)有刺激性干咳，發(fā)生率高達(dá)15%～35%，女性較多見[1]，應(yīng)預(yù)先告知患者。

1.4 血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）選擇性阻斷AT1受體后，AngⅡ收縮血管與刺激腎上腺釋放醛固酮的作用受到抑制，從而使血壓降低。降壓作用起效緩慢，但平穩(wěn)而持久。不良反應(yīng)少，不發(fā)生干咳。本品適用于輕、中度高血壓，尤其適用于不能耐受ACEI所致干咳的高血壓患者。

1.5 鈣通道阻滯藥（CCB） 二氫吡啶類對(duì)血管的作用較強(qiáng)，為臨床常用，主要有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。本品適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者。短效制劑可反射性興奮心臟，加快心率。不良反應(yīng)常見踝部水腫、頭痛、眩暈、心悸等，孕婦禁用。

1.6 α1受體阻斷藥 選擇性阻斷血管壁上α1受體，擴(kuò)張小動(dòng)脈及小靜脈而降壓。其作用特點(diǎn)是降壓作用中等偏強(qiáng)，降壓時(shí)不加快心率，對(duì)心輸出量、腎血流量及腎小球?yàn)V過率無明顯影響，不增高血漿腎素活性。首次用藥后可能出現(xiàn)直立性低血壓，表現(xiàn)為心悸、暈厥等，稱為\"首劑現(xiàn)象\"，首劑藥量減半，睡前服用可避免發(fā)生。長(zhǎng)期用藥有耐受性現(xiàn)象。

2 高血壓病有效治療目標(biāo)

高血壓病治療的最終目標(biāo)是減少心、腦、腎等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，據(jù)臨床試驗(yàn)分析表明，收縮壓平均下降10～12mmHg或舒張壓平均下降5～6mmHg，3～5年內(nèi)腦卒中、心腦血管死亡率與冠心病事件分別減少38%、20%、16%[2]。一般成年人將血壓降至140/90mmHg以下；65歲以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下；伴有慢性腎臟疾病、糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病者一般可將血壓降到130/80mmHg以下。血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間：1～2級(jí)高血壓爭(zhēng)取在用藥4～12w逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。耐受性差或老年人血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

3 抗高血壓藥物選擇及聯(lián)合用藥

3.1 根據(jù)病情選用藥物 輕度高血壓患者血壓上升不高且未穩(wěn)定，癥狀不明顯，又無糖尿病、高血脂等因素，一般先采取非藥物治療，即限制鈉鹽，減輕體重，禁煙限酒及適當(dāng)而規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)等，觀察3個(gè)月，無效則根據(jù)醫(yī)囑用藥物治療。輕、中度高血壓患者初始采用單藥治療，可選擇世界衛(wèi)生組織推薦的一線降壓藥物。長(zhǎng)效抗高血壓藥物優(yōu)于短效制劑，降壓持續(xù)、平穩(wěn)并有可能保護(hù)靶器官。單藥治療效果不好，可采用二聯(lián)用藥，如以利尿藥為基礎(chǔ)，加用上述其他一線藥。若仍無效，則三聯(lián)用藥，即在二聯(lián)用藥的基礎(chǔ)上加用二線藥物如中樞降壓藥或直接擴(kuò)血管藥。

3.2 根據(jù)并發(fā)癥選用藥物 ①冠心?。悍€(wěn)定型心絞痛時(shí)首選β受體阻斷藥或長(zhǎng)效CCB或ACEI；急性冠脈綜合征時(shí)選用β受體阻斷藥和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻斷藥。②心力衰竭：癥狀較輕者非藥物治療加用ACEI和β受體阻斷藥，癥狀重者將ACEI、β受體阻斷藥和ARB與利尿劑合用。③糖尿病高血壓：為避免腎和心血管的損害，治療重點(diǎn)是將血壓降至130/80mmHg以下，首選ACEI或ARB。但實(shí)踐證明，單一藥物很難達(dá)標(biāo)，因此常需聯(lián)合用藥，常用方案有ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿劑。ACEI/ARB可增加人體對(duì)胰島素的敏感性，改善糖代謝，還可保護(hù)腎臟。④慢性腎病：腎臟疾?。òㄌ悄虿∧I?。?yīng)嚴(yán)格控制血壓（低于130/80mmHg）；當(dāng)尿蛋白>1g/24h時(shí)，血壓目標(biāo)應(yīng)控制在125/75mmHg以下[3]，并盡可能將尿蛋白降至正常。一般需用1種以上，甚至3種藥物方能使血壓控制達(dá)標(biāo)，首選ACEI/ARB，有利于防止腎病進(jìn)展。常與CCB、小劑量利尿藥、β受體阻斷藥聯(lián)合應(yīng)用。⑤高血壓急癥：需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害，需要根據(jù)病情選擇降壓作用快、副作用小的藥物，以適宜的速度達(dá)到降壓目的。常用藥物硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾等。⑥老年高血壓：老年常有收縮壓升高的傾向、血壓波動(dòng)大、血壓\"晨峰\"現(xiàn)象增多等特點(diǎn)[4]，鈣拮抗劑降低舒張壓的作用最弱，藥效作用時(shí)間長(zhǎng)，作用平穩(wěn)，能減少\"血壓晨峰現(xiàn)象\"，可作為首選降壓藥。對(duì)氨氯地平為基礎(chǔ)的小劑量聯(lián)合用藥治療老年性高血壓療效好，平穩(wěn)而安全，可更好地保護(hù)靶器官優(yōu)勢(shì)[5]。

3.3 合理聯(lián)合用藥

4 用藥注意事項(xiàng)

4.1 平穩(wěn)降壓，避免降壓過快、過劇 為了有效防止靶器官損害，要求24h內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓而清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作。要達(dá)到此目的，最好使用長(zhǎng)效制劑（1次/d），保證24h持續(xù)有效降壓，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效地預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。藥物一般宜從小劑量開始，逐步增量，達(dá)到\"最好療效，最少不良反應(yīng)\"的原則，然后用維持量以鞏固療效，避免降壓過快、過劇，以免造靶器官灌流不足等。

4.2 個(gè)體化治療 目前臨床抗高血壓藥物種類繁多，各有特點(diǎn)，不同的患者對(duì)藥物的耐受性也不同。在高血壓治療中，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、種族、病情程度、并發(fā)癥、合并其他疾病等綜合情況制定治療方案，維持和改善患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。在選藥個(gè)體化的同時(shí)，劑量的個(gè)體化也非常重要，因不同患者或同一患者在不同病程時(shí)期，所需劑量不同，應(yīng)對(duì)每一患者選擇個(gè)體化的最佳治療。

4.3 不宜時(shí)服時(shí)停 高血壓治療多需長(zhǎng)期系統(tǒng)用藥，不宜中途隨意停藥，更換藥物時(shí)亦應(yīng)逐步替代。有的患者在用藥時(shí)可出現(xiàn)血壓一高就加量，血壓一降，馬上停藥，或無癥狀就不服藥。這種間斷用藥，不僅不能使血壓穩(wěn)定，還易造成血壓反彈，使病情發(fā)展。值得注意的是，緩、控釋片不能掰開或嚼碎服用，除非片劑表面上有畫痕。

4.4 不宜睡前服藥 血壓在24h內(nèi)并非恒定，存在著自發(fā)性的波動(dòng)，高血壓患者與血壓正常者均有相同的血壓晝夜節(jié)律。即，血壓夜間2～3時(shí)血壓最低，清晨血壓急劇上升，約6～8時(shí)達(dá)高峰，然后下降。下午16～18時(shí)血壓再次升高，此時(shí)為第二高峰，從18時(shí)開始緩慢下降。如果睡前服用降壓藥，經(jīng)2～3h后藥效達(dá)高峰，此時(shí)血壓下降，血流變緩慢，血液黏稠度升高，極容易導(dǎo)致血栓形成，引發(fā)卒中或心肌梗死。正確服藥時(shí)間臨睡前2h服藥，最好選用長(zhǎng)效制劑，用藥1次/d的，宜在早上7：00左右服用。

5 高血壓患者生活方式指導(dǎo)-非藥物治療

世界衛(wèi)生組織在總結(jié)當(dāng)前預(yù)防醫(yī)學(xué)的最新成果時(shí)提出，健康四大基石（合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、心理平衡）可使高血壓病發(fā)病率減少55%，腦卒中減少75%，糖尿病減少50%，腫瘤減少33%，平均壽命延長(zhǎng)10年以上[6]。很多研究顯示，高血壓病是多基因、多環(huán)境因素疾病，與不健康的生活方式或不利的物理因素及社會(huì)環(huán)境有關(guān)。非藥物治療被視為防治高血壓的基石，是藥物治療的前提，與藥物治療相結(jié)合起到事半功倍的作用。非藥物治療包括：①控制體重，其體重指數(shù)（BMI，kg/m2）應(yīng)控制在18～24，腰圍：男性≤85cm，女性≤80cm。BMI≥24 kg/m2者患高血壓的危險(xiǎn)是體重正常者的3～4倍。平均體重下降5～10kg，收縮壓可下降5～20mmHg。高血壓患者體重降低10%，則可使胰島素抵抗、糖尿病、高脂蛋白血癥和左心室肥厚改善[7]；②減少鈉、脂肪攝入，注意補(bǔ)充鉀和鈣。目前主張每日每人攝鹽量應(yīng)控制在6g以下，鉀攝入量不低于3g，鈣攝入量不少于800mg；③增強(qiáng)體力活動(dòng)；④減輕精神壓力，保持心理平衡；⑤戒煙、限酒；⑥合理膳食?？偟脑瓌t是低鹽、低脂、正常蛋白質(zhì)、高纖維素、高維生素。在減少食物中總脂肪量的同時(shí)，增加多處不飽和脂肪酸，少食含膽固醇高的動(dòng)物內(nèi)臟，進(jìn)食植物油，蛋白質(zhì)的攝入以植物蛋白為主，多吃新鮮蔬菜、水果。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/蘇小梅