老年骨科患者術(shù)后精神障礙的護(hù)理現(xiàn)狀

摘要：探討老年骨科患者術(shù)后精神障礙的護(hù)理現(xiàn)狀，本文闡述了近年來與PMSC的護(hù)理相關(guān)進(jìn)展，討論對術(shù)后精神障礙要具體分析其原因，及時(shí)采取有效的防治及護(hù)理措施。提高老年患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：術(shù)后精神障礙；相關(guān)因素；護(hù)理

老年患者術(shù)后精神障礙是指老年人在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一系列可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征，包括意識、認(rèn)知、記憶、定向、精神運(yùn)動行為和睡眠等方面的紊亂。隨著社會的老齡化，臨床上骨折的老年患者明顯增多，據(jù)報(bào)道PMSC的發(fā)生率為14%～15%，國外報(bào)道PMSC發(fā)生率為10%～15%，骨科手術(shù)中，PMSC的發(fā)生率在44%～61%，PMSC發(fā)病率高，常導(dǎo)致死亡、康復(fù)延遲、其他并發(fā)癥增多、住院天數(shù)延長和醫(yī)療費(fèi)用增加。由于PMSC發(fā)生原因不明， 主要以預(yù)防為主 是可逆的， 經(jīng)過治療可以恢復(fù)， 致使護(hù)理措施沒有針對性而只能對PMSC發(fā)生的可能原因作出對癥護(hù)理。

1心理護(hù)理

老年患者年齡較大，處于極度恐懼狀態(tài)，此時(shí)患者尤其需要得到安全和生命的保障，病房最主要的精神支持因素就是護(hù)士?；颊咝g(shù)后返回病房，醫(yī)護(hù)人員可用積極的暗示性語言，使患者精神振作，充滿信心，促進(jìn)康復(fù)，防止術(shù)后精神障礙的出現(xiàn)。還可讓病房恢復(fù)的患者作現(xiàn)身介紹，介紹成功經(jīng)驗(yàn)，增加患者的信心。術(shù)后精神障礙的患者伴有各種精神癥狀，護(hù)士要有愛心和耐心；有些患者話語漫無邊際，無休無止，行為無羞恥感，暴露軀體等，護(hù)士要保護(hù)患者隱私，維護(hù)患者的尊嚴(yán)，給予更多的關(guān)心。患者在進(jìn)行治療或護(hù)理不配合時(shí)，護(hù)士采取在不影響治療的前提下，避免用不耐煩情緒或刺激性的語言，做到耐心安慰患者。對于抑郁的患者，多與之交談，注意傾聽，讓他們表達(dá)自己的感情，以利于開導(dǎo)，分散焦慮情緒。同時(shí)讓患者知道抑郁癥一種是常見現(xiàn)象，恢復(fù)也應(yīng)該是肯定的，讓患者看到希望，增強(qiáng)信心。

2應(yīng)激護(hù)理

①擔(dān)心手術(shù)失敗甚至擔(dān)心生命危險(xiǎn)容易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒，導(dǎo)致機(jī)體處于心理應(yīng)激狀態(tài)在應(yīng)激狀態(tài)下。②手術(shù)創(chuàng)傷打破了人體內(nèi)環(huán)境的平衡，使機(jī)體處于生理應(yīng)激狀態(tài)[1]。興奮性傳導(dǎo)增加，大腦皮質(zhì)產(chǎn)生異常興奮，特別是對于高齡患者，機(jī)體適應(yīng)能力下降，容易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生精神障礙。術(shù)前及術(shù)后應(yīng)告訴患者及家屬手術(shù)后可能發(fā)生的問題及注意事項(xiàng)，使患者及家屬做好充分的心理準(zhǔn)備，全面了解各臟器功能及承受能力，制定術(shù)后的護(hù)理措施，提高患者的心理生理應(yīng)激耐受力。

3環(huán)境護(hù)理

術(shù)后急性精神障礙發(fā)生率重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（ICU）是普通病房2～6倍。①與ICU患者體質(zhì)差、并發(fā)癥多及創(chuàng)傷重有關(guān)；②與周圍環(huán)境刺激誘發(fā)恐懼和睡眠障礙有關(guān)。術(shù)后盡早離開ICU病房也是阻斷刺激因素，有效的心理治療手段之一[2]?；颊咝g(shù)后建立安靜舒適的病房環(huán)境，盡量減少在ICU住院時(shí)間，限制探視人員，盡量放寬探視制度和彈性探視制度[3]。病房的溫濕度適宜，夜間盡量降低房間的照明度，報(bào)警音量開低。工作人員交談時(shí)盡量放低聲音，不談與工作無關(guān)的事情。夜間工作集中進(jìn)行，盡量減少不必要的操作。適宜的音樂可以使人體交感神經(jīng)活動減少，副交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，從而在應(yīng)激狀態(tài)下使患者生命體征平穩(wěn)，使患者感到舒適、安靜。

4術(shù)后常規(guī)護(hù)理

4.1吸氧護(hù)理 低氧引起的腦功能損害是低氧后神經(jīng)遞質(zhì)紊亂的結(jié)果，即使輕至中度缺氧，也會引起中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能下降，出現(xiàn)譫妄等精神障礙。術(shù)后常規(guī)與低流量氧氣吸入，24 h監(jiān)測血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，避免低氧血癥發(fā)生。

4.2輸液護(hù)理 術(shù)中血容量丟失、術(shù)后消耗增加、禁食、惡心、嘔吐等多種因素均可導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。酸堿失衡可產(chǎn)生大量毒素，作用于腦部，也可致精神障礙。術(shù)后監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液治療，及時(shí)觀察輸液效果。因?yàn)槔夏昊颊叩奶厥庑?，輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握輸液速度，嚴(yán)防心衰的發(fā)生。

5重視病情觀察

術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。精神障礙多發(fā)生于術(shù)后1～4 d。護(hù)士要早期發(fā)現(xiàn)病情變化，密切觀察患者的神志、意識、瞳孔，患者夜間出現(xiàn)幻覺、幻聽、胡言亂語，甚至大人、罵人，白天清醒時(shí)精神正常，但夜間又出現(xiàn)精神異常時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，通過醫(yī)務(wù)人員的耐心解釋，細(xì)致周到的照顧，否定所看到的幻覺、幻視，用親切的語言說明目前的真實(shí)情況，阻止癥狀的延伸，減輕癥狀。

6家庭支持系統(tǒng)護(hù)理

家庭支持系統(tǒng)是患者的精神支柱，醫(yī)護(hù)人員向家屬講解病情及患者術(shù)后的心理變化，獲取家屬的支持和配合，并告知家屬經(jīng)?？赐团惆槔先?，使患者消除心理顧慮，身心愉悅，促進(jìn)疾病康復(fù)。

7發(fā)作期的護(hù)理

7.1用藥觀察及護(hù)理 術(shù)中使用靜脈麻醉藥丙泊酚、氯胺酮可使術(shù)后有反復(fù)惡夢、幻覺、譫妄等精神性不良反應(yīng)[4-5]。還認(rèn)為使用大劑量皮質(zhì)激素的效應(yīng)可能類似腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的情況， 影響兒茶酚胺代謝， 導(dǎo)致精神障礙和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 主要表現(xiàn)為情緒低落、疲乏無力、缺乏主動性， 或情緒不穩(wěn)定、易激惹， 甚至出現(xiàn)沖動行為。嚴(yán)重的可出現(xiàn)陣發(fā)性意識障礙， 如譫妄或昏迷。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)盡量避免使用引起精神障礙的藥物，一旦發(fā)現(xiàn)患者有精神異常、晝夜顛倒、胡言亂語、問非所答或出言穢語、幻覺、被迫害感、躁動、自行起床、拔管、治療不配合等癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生，輸氧或加大氧流量吸入，并做好病情記錄。對于有譫妄、躁狂等癥狀的患者，給予氟哌啶醇、亞冬眠合劑等藥物予以控制。使用鎮(zhèn)靜劑過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的神志、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，以免過量抑制呼吸或發(fā)生錐體外系反應(yīng)。

7.2安全防護(hù) 術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的患者應(yīng)設(shè)專人監(jiān)護(hù)，留家屬陪伴，要保證其處于安全環(huán)境，避免患者在幻覺、幻聽后墜床，避免其在躁狂后傷及他人。嚴(yán)防患者自行拔出傷口引流管、導(dǎo)尿管等，加強(qiáng)病情巡視，巡視1次/15 min患者，必要時(shí)予保護(hù)性約束。對于抑郁患者，盡量減少約束帶使用，因其雖然為保護(hù)性措施，但在實(shí)際應(yīng)用中會存在不自覺的傷害。盡量把操作集中進(jìn)行而且兩名護(hù)士合作，開始站在床尾，先與患者進(jìn)行探視性的交談，與其溝通好后在家屬配合下再進(jìn)行操作。護(hù)理人員在巡視過程中要做到四輕：關(guān)門輕、走路輕、說話輕、動作輕。尤其在夜間，病房要保持安靜和舒適，溫度適宜，光線柔和，減少噪音對大腦的刺激引起精神緊張。

8基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理

患者術(shù)后活動受限，自理能力缺陷，需加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，使患者的基本生理需求得到滿足，使患者舒適。創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境，注意保持床單位清潔干燥，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎和泌尿系感染的發(fā)生。

9飲食護(hù)理

骨科手術(shù)后患者給予色香味俱全并且營養(yǎng)豐富，以增加患者食欲。

10調(diào)整睡眠形態(tài)

術(shù)后精神障礙的患者常伴有睡眠紊亂。改善睡眠是治療老年患者術(shù)后精神功能障礙的主要方法。運(yùn)用對頭部上星、印堂、百會等穴位的推、抹、揉、叩等緩慢柔和的按摩手法，可使神經(jīng)、肌肉的抑制過程加強(qiáng)，大腦皮層的抑制過程也加強(qiáng)，使患者在按摩過程中逐漸入睡。按摩頭頸部諸穴，能調(diào)整血管的舒縮功能，具有鎮(zhèn)靜安神、鎮(zhèn)驚止痛除煩的作用。表現(xiàn)興奮的患者常常晝夜不眠或晝夜顛倒，這樣加大了患者的消耗，不利于康復(fù)。針對晝夜顛倒者，應(yīng)告知家屬白天與患者多溝通，讓其多講話，減少白天睡眠時(shí)間，調(diào)整睡眠時(shí)間，保證每天睡眠時(shí)間6～8 h。

11疼痛的護(hù)理

疼痛為術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，高齡患者對疼痛敏感，痛域降低，疼痛也是誘發(fā)精神障礙的因素之一。老年患者盡可能使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，同時(shí)提供舒適的病房環(huán)境，保證充足良好的睡眠，以減少術(shù)后精神障礙發(fā)生.。由于靜脈鎮(zhèn)痛泵內(nèi)常置入較多量的芬太尼， 持續(xù)長時(shí)間的使用， 易引起阿片類藥物的緩慢蓄積，產(chǎn)生術(shù)后精神障礙[6]。

綜上所述，PMSC發(fā)生率逐年增加， 而發(fā)生機(jī)制尚不明確，對術(shù)后精神障礙要具體分析其原因，及時(shí)采取有效的防治及護(hù)理措施。盡量消除促使術(shù)后精神障礙發(fā)生的各種因素，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，提高老年患者生活質(zhì)量。

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編輯/張燕