內(nèi)鏡超聲介入應用現(xiàn)狀及新進展

摘要：隨著超聲設(shè)備及接入治療手段的不斷更新，內(nèi)鏡超聲在穿刺介入治療下的得到了迅速發(fā)展。內(nèi)鏡超聲下的診斷和治療技術(shù)得到了臨床上的廣泛應用。因此，我們對內(nèi)鏡超聲接入治療的現(xiàn)狀及新進展在此做一綜述，以期為廣大臨床工作者提供一定的參考價值。

關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡超聲；介入；現(xiàn)狀；進展

在目前消化醫(yī)學中，研究的熱點之一就是內(nèi)鏡超聲，線陣超聲可以隨時對存在于超聲影像平面活檢孔伸出的穿刺針進行觀察，內(nèi)鏡醫(yī)師也可以針對消化管道的病變部位用細針進行抽吸，對胰腺囊腫引流與腹腔神經(jīng)叢阻滯進行介入操作，也使得內(nèi)鏡超聲的適應證范圍擴大。

1 內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸

從內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸的適應證來看，主要包括胰腺腫瘤、食管癌、粘膜下病變、腹腔淋巴結(jié)、非小細胞肺癌、肝臟腫塊、腹水、左腎上腺包塊、直腸周圍淋巴結(jié)及包括等[1]。不管是內(nèi)鏡超聲檢查或其他檢查方法，都能進行內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸進行細胞學檢查，但是需要滿足以下條件：內(nèi)鏡超聲對病灶能夠顯示的更為清晰；穿刺路線能夠避開氣管、大血管等重要結(jié)構(gòu)。如果有組織條，能夠做病理切片，如果有需要，還可以做電鏡、免疫組化、微生物培養(yǎng)等。

1.1胰腺實質(zhì)病變 針對小于2cm的胰腺腫瘤，內(nèi)鏡超聲影響比其它影響更加的敏感，經(jīng)我院多次實踐驗證以及采用細胞學驗證，對2cm大小的腫瘤，內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸的效果非常好，在內(nèi)鏡超聲的引導下，介導細針抽吸能夠更加接近病變部位，可以童工臨近腸壁對病變?nèi)?，并且這部分病變也可以被切除，降低了腫瘤經(jīng)過針道種植的風險[2]。

1.2囊性胰腺病變 新生物是胰腺囊腫病變的主要來源，約占據(jù)10%。針對胰腺囊腫，內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸可做生化、液體細胞學、腫瘤標志物分析等，有效的提高了內(nèi)鏡超聲診斷的準確性。但是，與胰腺實質(zhì)病變的內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸相比，囊性胰腺病變的診斷準確性不高，可能與抽吸液體中細胞含量少有關(guān)[3]。

1.3食管癌 在食管癌患者的處理中，應該先采用CT及正電子射線掃描檢查將遠處轉(zhuǎn)移排除以后再考慮用內(nèi)鏡超聲檢查。如果單純采用內(nèi)鏡超聲診斷惡性淋巴結(jié)，其敏感性為49%～99%，特異性為33%～99%，而采用內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸檢查，其敏感性為85%～93%，特異性為93%～100%。針對沒有發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者，可以采用內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸進行局部區(qū)域分級，在對腹腔淋巴結(jié)及食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查方面，內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸要不CT掃面的效果好，能夠有效的防止對患者進行無效的手術(shù)，在實際診治過程中，最經(jīng)濟且獲取高質(zhì)量信息最多的方法是CT掃描結(jié)合內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸[4-5]。

1.4腹腔淋巴結(jié) 對腹腔淋巴結(jié)的診斷，采用內(nèi)鏡超聲引導，介入細針抽吸的方法是最適用的，該方法可以全面觀察從任何方向靠近腫瘤的淋巴結(jié)并從中獲取樣本。從某報道研究中可以看到，內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸診斷腹腔淋巴結(jié)的準確性達到96%[6]，而與胰周淋巴結(jié)診斷準確性（77%）相比，內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸診斷腹腔淋巴結(jié)的準確性要高。

1.5粘膜下病變 針對粘膜下病變，盡管內(nèi)鏡超聲能夠確定病變的位置，但是對病變的性質(zhì)不能確定，如果病變大于4cm，且腔外邊界不規(guī)則，存在囊性空間及灶性回聲，那么就可能與惡性有關(guān)。從相關(guān)報道中可以看到，單純采用內(nèi)鏡超聲診斷惡性粘膜病變的準確性為78%，而采用內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸與免疫組化分析相結(jié)合的方法進行惡性粘膜病變診斷的準確性達到91%。

1.6肝臟病變及腫瘤轉(zhuǎn)移 通過內(nèi)鏡超聲，能夠?qū)Ω巫笕~與部分肝右葉進行觀察，可以先采用內(nèi)鏡超聲對肝臟腫塊進行探測與發(fā)現(xiàn)，然后采用內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸對其進行評估。相關(guān)報道顯示，針對574例有腸胃、肺腫瘤或相關(guān)病史的患者采用內(nèi)鏡超聲檢查，其中14例被查出存在肝臟病變，后經(jīng)內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸證實全部為腫瘤，而經(jīng)過CT掃描則僅僅檢查出3例。經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，針對直徑小于1cm的肝臟病變，CT掃描不能發(fā)現(xiàn)，而內(nèi)鏡超聲檢查則能夠發(fā)現(xiàn)。

2 內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸并發(fā)癥

在臨床診斷中，內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸診斷術(shù)后的并發(fā)癥相對比較少。有報道稱，在對256例患者診斷后，有5例出現(xiàn)并發(fā)癥需要住院治療，其中3例十二指腸穿孔，并發(fā)癥無死亡案例。在另外一項報道中，在對458例患者共557個腫塊進行活檢中，有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例囊性病變抽吸后出現(xiàn)發(fā)熱、2例內(nèi)鏡造成穿孔、1例假性囊腫壁出血。因此，在內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸診斷中，要注意預防性的使用抗生素[7]。

3 內(nèi)鏡超聲介入應用的最新進展

3.1內(nèi)鏡超聲介導的Trucut針活檢 從內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸技術(shù)的本身來看，在實際操作中還存在一些問題：①在操作中，必須要有細胞病理學醫(yī)師在場，對細胞快速進行固定、染色及診斷，達到指導穿刺次數(shù)及穿刺效果的目的；②受穿刺后病灶出血的影響，對細胞學診斷的結(jié)果產(chǎn)生影響；③依靠單細胞學檢查，很難對分化好的腫瘤正確的進行判斷，如淋巴瘤與消化道間質(zhì)瘤；④對完整的組織樣本很難采集到。而在內(nèi)鏡超聲引導下，采用Trucut針穿刺活檢可以得到有效的解決，活檢針采用19G，能夠切除完整的組織條塊，提供給組織病理學診斷依據(jù)，內(nèi)鏡超聲介導細針抽吸診斷與內(nèi)鏡超聲介導的Trucut針活檢的準確率分別為65%和85%。朱小英等人在對12例粘膜病變病灶進行內(nèi)鏡超聲介導的Trucut針活檢穿刺共36次，其中30次成功取出組織條，成功率達到83.3%[8]。因為Trucut針的構(gòu)造比較特殊，在適應證上可能對直徑大于2cm的實質(zhì)病變診斷效果較好。

3.2內(nèi)鏡超聲介導胰腺假性囊腫引流 通常情況下，針對持續(xù)時間大于6w，直徑大于6cm的假性囊腫，才進行引流，這個指征并非絕對的，只是一個指導依據(jù)，在引流時機把握上，要建立在腫瘤體積增大或癥狀加重的基礎(chǔ)上。對胰腺假性囊腫的引流途徑可以經(jīng)過胃、十二指腸及十二指腸乳頭等途徑，內(nèi)鏡超聲介導假性囊腫引流設(shè)計到囊腫十二指腸引流與囊腫胃引流。①確定穿刺部位，注意禁忌癥；②采用彩色多普勒影響診斷假性囊腫并發(fā)癥，也能夠有效的避開大血管；③對無法引流或有感染風險的假性囊腫進行缺點；④對囊腫的性質(zhì)進行顯示，與其它囊腫進行對比鑒別。在引流早期，可能伴有出血和穿孔的并發(fā)癥，出血一般在穿刺部位的血管處多發(fā)，也在假性囊腫壁上的血管多發(fā)，通常是引流失敗，反向壓力導致出血。遲發(fā)性并發(fā)癥包含支架閉塞及感染，通過安裝多個支架及抗生素治療來解決。

3.3內(nèi)鏡超聲引導腹腔叢阻滯 內(nèi)鏡超聲引導腹腔叢阻滯可有效控制由于腹腔內(nèi)臟神經(jīng)所引起的腹痛。同時，內(nèi)鏡超聲引導腹腔叢注射技術(shù)，多用于治療多發(fā)于慢性胰腺炎及胰腺癌患者，在膽囊癌及胃癌患者中也少量存在。其中注射藥物包含麻醉劑布比卡因、類固醇等，對腹腔叢神經(jīng)進行溶解，將純酒精注射到腹腔叢中，對神經(jīng)節(jié)進行破壞，達到溶解的目的，阻斷疼痛的傳輸。腹部疼痛需要用嗎啡、海洛因等進行鎮(zhèn)痛以及不能手術(shù)的患者可以采用該方法。該方法常見的不良反應為低血壓及腹瀉，主要是由于內(nèi)臟副交感神經(jīng)活動受阻，多數(shù)患者腹瀉輕微，時間也不超過2d。與傳統(tǒng)的麻醉師經(jīng)皮穿刺腹腔并發(fā)癥相比，該方法并發(fā)癥非常少。

內(nèi)鏡超聲介入在臨床應用中開創(chuàng)了新的領(lǐng)域，隨著技術(shù)完善和設(shè)備的更新，內(nèi)鏡超聲的應用與創(chuàng)新領(lǐng)域會更加的廣闊。

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編輯/劉小燕