宮腔鏡在婦科的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

摘要：近年來(lái)，隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，宮腔鏡作為婦科微創(chuàng)技術(shù)的重要分支，在婦科疾病的臨床檢查和診療中的作用越來(lái)越重要。理清宮腔鏡檢查的適應(yīng)證，總結(jié)宮腔鏡檢查、手術(shù)的臨床應(yīng)用，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞：宮腔鏡；檢查；手術(shù)；臨床應(yīng)用

1 宮腔鏡檢查適應(yīng)證及禁忌證

1.1適應(yīng)證 絕經(jīng)前及絕經(jīng)后異常子宮出血；異常宮腔聲像學(xué)所見（B超、HSG等）；診斷或決定能否經(jīng)宮頸取出粘膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉；探查不孕癥、習(xí)慣性流產(chǎn)和妊娠失敗的宮頸管和（或）宮內(nèi)因素；月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)；迷失的宮內(nèi)節(jié)育器定位或試行取出；診斷宮腔畸形、宮腔粘連并試行分離；宮頸管癌和子宮內(nèi)膜癌的早期診斷。

1.2禁忌證

1.2.1絕對(duì)禁忌證 急性和亞急性生殖器官炎癥和盆腔感染[1]；心、肺、肝、腎衰竭急性期及其他不能耐受手術(shù)者；近3個(gè)月內(nèi)曾有子宮穿孔史或子宮手術(shù)史者。

1.2.2相對(duì)禁忌證 大量子宮出血或月經(jīng)期；欲繼續(xù)妊娠者；宮腔過(guò)度狹小或?qū)m頸過(guò)硬，難以擴(kuò)張者；宮頸裂傷或松馳，灌流液體大量外漏者；浸潤(rùn)性宮頸癌；生殖道結(jié)核，未經(jīng)抗結(jié)核治療者。

2 宮腔鏡檢查的臨床應(yīng)用

2.1異常子宮出血 異常子宮出血（AUB）是婦科常見病，約占育齡婦女1/4，嚴(yán)重時(shí)影響正常生活和工作。包括生育期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后出現(xiàn)的異常出血，如：月經(jīng)過(guò)多、過(guò)頻、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則出血、以及絕經(jīng)前、后子宮出血。婦科檢查時(shí)多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，B超檢查或盲目診刮也常常誤診或漏診，據(jù)報(bào)道漏診宮內(nèi)病變者高達(dá)10%～35%；用子宮輸卵管碘油造影（HSG）異常影像來(lái)解釋，有30%～50%不確定甚至錯(cuò)誤。經(jīng)宮腔鏡檢查所呈現(xiàn)的最常見病變?yōu)樽訉m粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜息肉。其次為子宮內(nèi)膜萎縮和子宮內(nèi)膜癌。

2.2不孕癥或習(xí)慣性流產(chǎn)者 通過(guò)宮腔鏡檢查宮頸管和宮腔及雙側(cè)輸卵管開口，以發(fā)現(xiàn)干擾孕卵著床和（或）發(fā)育的病變；同時(shí)宮腔鏡直視下行輸卵管插管通液，可了解輸卵管的通暢度。經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致的不孕及習(xí)慣性流產(chǎn)的宮內(nèi)因素有先天性子宮畸形、黏膜下及壁間內(nèi)突型子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、宮內(nèi)異物及輸卵管阻塞。

2.3宮腔內(nèi)異物 各種異常聲像學(xué)所見宮腔內(nèi)異?；芈暬蛘嘉恍圆∽兙鶠殚g接檢查結(jié)果，宮腔鏡檢查可為之進(jìn)行確認(rèn)、評(píng)估、定位，決定能否用宮腔鏡技術(shù)取出。經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)異物有最常見的為宮內(nèi)節(jié)育器（嵌頓、斷片殘留）及胚物殘留，其次為殘留胚骨或子宮內(nèi)膜鈣化、斷裂的宮頸擴(kuò)張棒或海藻棒殘留和剖宮產(chǎn)遺留的不吸收縫合線。

2.4宮腔粘連 宮腔粘連是由子宮內(nèi)膜受損后形成部分或全部粘連的病理現(xiàn)象，90%以上由刮宮引起，主要表現(xiàn)為腹痛、經(jīng)量減少及閉經(jīng)、不孕等。在宮腔鏡問世之前，宮腔粘連的診斷依靠病史、體格檢查、試驗(yàn)室資料和HSG。HSG對(duì)于可疑宮腔粘連能判斷宮腔封閉的程度，但不能提示粘連的堅(jiān)韌度和類型。在宮腔鏡的直視下可排除30%的異常HSG結(jié)果，做出終末診斷，是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.5子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌是常見的女性生殖道惡性腫瘤。疑及子宮內(nèi)膜癌的人群主要是45歲以上圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，為了明確子宮內(nèi)膜的病變，傳統(tǒng)的方法是診斷性刮宮，可能遺漏位于宮角深部或粘膜下肌瘤后方的小癌灶，據(jù)報(bào)道10%～35%子宮內(nèi)膜區(qū)域刮不到，難于作出正確的判斷。子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)涂片有可能提供假陰性結(jié)果，尤其是高分化或小的腫瘤。近幾十年眾多資料表明，宮腔鏡檢查直接活檢和病理學(xué)檢查45歲以上AUB婦女，是篩查高危人群，早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷子宮內(nèi)膜癌及其先兆的最佳方法。

3 宮腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用

3.1功能失調(diào)性子宮出血 功能失調(diào)性子宮出血（DUB）是婦科常見病、多發(fā)病[2]，傳統(tǒng)的治療方法是激素調(diào)節(jié)和診斷性刮宮，雖有一定的作用，但由于藥物副作用及停藥后易復(fù)發(fā)等問題，長(zhǎng)期效果一般；而對(duì)于頑固性功血的處理方法是子宮切除，手術(shù)侵入腹腔，副作用大，術(shù)后恢復(fù)慢，且費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)大，卵巢功能亦受影響。宮腔鏡下子宮內(nèi)切除術(shù)或子宮內(nèi)膜去除術(shù)破壞子宮內(nèi)膜全層及其下方2～3mm肌層組織，防止內(nèi)膜再生，從而達(dá)到閉經(jīng)或月經(jīng)減少的臨床效果，具有不開腹、損傷小、不影響卵巢功能、保留器官完整性等優(yōu)點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道有效率可達(dá)80%～90%，因而，宮腔鏡手術(shù)成為治療DUB的優(yōu)選方法。

3.2子宮粘膜下肌瘤切除 子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，在育齡婦女中患病率為20%～25%，多見于40～50歲婦女。其中黏膜下肌瘤約占10%～15%，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)，特點(diǎn)是常合并慢性子宮內(nèi)膜炎、惡性變的危險(xiǎn)較大和出血傾向。傳統(tǒng)的治療方法多以開腹行子宮肌瘤剔除或切除子宮達(dá)到治療的目的，但這種手術(shù)方式對(duì)有生育要求或不愿意切除子宮的女性是一種身體上的損傷和心理上的創(chuàng)傷。宮腔鏡治療粘膜下肌瘤是應(yīng)用高頻電通過(guò)宮腔電切鏡的單極切除黏膜下肌瘤和內(nèi)突壁間肌瘤的手術(shù)。術(shù)后月經(jīng)量明顯減少[3]，仍有生育能力。曾報(bào)告24例希望妊娠者，經(jīng)切除肌瘤后，月經(jīng)恢復(fù)正常，16例懷孕均足月分娩活嬰。

3.3子宮內(nèi)膜息肉切除 子宮內(nèi)膜息肉是異常子宮出血與不育癥的主要原因。通常的方法是盲目刮宮，但常遇到無(wú)法根治的問題，復(fù)發(fā)率高。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）是采用宮腔鏡環(huán)形電極切除子宮內(nèi)膜息肉及其蒂附著處2～3mm的肌肉組織，有的放矢，并不損傷周圍正常內(nèi)膜，是治療息肉的最佳方法。據(jù)報(bào)道：270例宮腔鏡TCRP患者隨訪4年僅4.6%需第二次手術(shù)。

3.4子宮縱隔切除 子宮縱隔是最常見的子宮畸形，易發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎位異常及產(chǎn)后胎盤滯留。在宮腔鏡手術(shù)問世前，子宮縱隔均需開腹和切開子宮，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后3～6個(gè)月才可考慮妊娠，子宮有疤痕，妊娠能維持至足月者剖宮產(chǎn)率高，以預(yù)防子宮破裂和卵巢、輸卵管及盆腔粘連[4]。子宮縱隔切除術(shù)（TCRS）是用宮腔鏡環(huán)形電極和針狀電極切開，切除或劃開子宮縱隔組織以達(dá)到恢復(fù)宮腔正常形態(tài)和生育功能目的的手術(shù)[5]。TCRS切除的縱隔是較少血管胚胎殘留組織，術(shù)時(shí)無(wú)明顯出血，術(shù)后病率低，易被患者接受，術(shù)后4w即可考慮妊娠。

3.5分離宮腔粘連 傳統(tǒng)方法采用盲目宮腔探查及擴(kuò)宮術(shù)，臨床效果很不理想。宮腔鏡宮腔粘連分離/切除術(shù)（TCRA）在直視下剪除病灶、分離或切除粘連組織[6]，最大限度保留正常子宮內(nèi)膜組織，以恢復(fù)正常宮腔形態(tài)及月經(jīng)周期，從而改善妊娠及分娩結(jié)局[7]。

3.6處理宮腔異物 宮內(nèi)異物殘留是婦科常見病，對(duì)于常規(guī)取出困難或失敗的病例，臨床處理較為棘手[8]。最常見的是宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）殘留和胚物殘留[9]。宮腔鏡可看清宮頸內(nèi)口和宮腔的方向，避免擴(kuò)宮所致的損傷以及誤入擴(kuò)宮所致的隧道，在直視下檢視IUD在宮腔內(nèi)的形態(tài)、嵌入部位及程度等，明確判斷取器的可行性，避免了常規(guī)手術(shù)盲目性操作所造成子宮及宮內(nèi)膜的損傷[10]，且手術(shù)成功率高，有報(bào)道宮腔鏡下取器成功率達(dá)100%。

綜上所述，宮腔鏡技術(shù)在臨床診斷和治療中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，且取得了良好的效果，可以預(yù)觀，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)技巧的不斷成熟，臨床醫(yī)生的不斷摸索總結(jié)，宮腔鏡在婦科臨床的應(yīng)用將會(huì)越來(lái)越廣闊。

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編輯/哈濤