全盆腔臟器切除術(shù)

1 簡(jiǎn)介

全盆腔臟器切除術(shù)（Total Pelvic Exenteration）是指切除盆腔腫瘤及盆腔全部臟器的一種手術(shù)方式，包括盆腔腫塊、內(nèi)生殖器官、膀胱、遠(yuǎn)側(cè)輸尿管、直腸及部分乙狀結(jié)腸、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、盆底腹膜、提肛肌及外陰，并做消化道及尿路重建。該術(shù)式能在一定程度上提高晚期盆腔腫瘤患者的生存率，被認(rèn)為適用于盆腔腫瘤復(fù)發(fā)、放療后并發(fā)癥、腫瘤姑息性治療伴有嚴(yán)重盆腔癥狀者，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移被視為該術(shù)式的禁忌癥。對(duì)于盆腔腫瘤患者，需要嚴(yán)格篩選來(lái)執(zhí)行該手術(shù)，以提高治愈率及減少術(shù)后并發(fā)癥。

TPE最初于20世紀(jì)40年代由Brunschwig[1]開始用于進(jìn)展期及復(fù)發(fā)性子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療。早期TPE死亡率有文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)30%[2]，但隨著技術(shù)的改進(jìn)，生存率、發(fā)病率及死亡率均有明顯的改善，目前TPE死亡率小于5%[25]。雖然術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍達(dá)50%[26]，同時(shí)給患者生理及心理帶來(lái)影響[3]，但該術(shù)式對(duì)提高患者生存率及改善癥狀有重要意義。

2 適應(yīng)癥

TPE被用于盆腔內(nèi)侵犯廣泛的直腸癌、宮頸癌、膀胱癌等，尤其是盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)的惡性腫瘤，無(wú)肝、肺、骨等多發(fā)轉(zhuǎn)移證據(jù)，無(wú)腹水的患者，均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭(zhēng)取行盆腔臟器切除術(shù)以達(dá)到根治目的。腹腔及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腰肌轉(zhuǎn)移、骨盆承重部分破壞、與盆壁固定、坐骨神經(jīng)分布區(qū)疼痛、下肢進(jìn)行性水腫、盆壁大血管的侵犯、全身情況差、嚴(yán)重心肺疾患、營(yíng)養(yǎng)不良者等被視為該術(shù)式禁忌癥。同時(shí)日本學(xué)者主張將已有廣泛淋巴、血行轉(zhuǎn)移和腹膜種植及骶3 以上骶骨受侵者列為TPE的禁忌。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，提高患者盆腔腫瘤根治性切除率，以獲得最佳療效。

3患者的篩選

全盆腔臟器切除術(shù)是伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的大手術(shù)，因而術(shù)前對(duì)患者的篩查十分重要。病灶局限于盆腔中央更利于完全切除，但隨著外科的進(jìn)展，對(duì)于有淋巴結(jié)、盆壁、部分骨質(zhì)侵犯的患者，仍可考慮手術(shù)。國(guó)外有文獻(xiàn)表明術(shù)前放化療能降低盆腔腫瘤局部復(fù)發(fā)及提高生存率，術(shù)前多次化療能減少局部復(fù)發(fā)。對(duì)于行TPE的患者還需耐受手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及住院時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)患者已有的疾病可能就是該術(shù)式的潛在禁忌癥。術(shù)前充分評(píng)估包括：完整的病史、體格檢查、活檢、腫瘤轉(zhuǎn)移的評(píng)估、胸片、CT等。通常情況下，通過對(duì)這些步驟的仔細(xì)評(píng)估，能排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3.1實(shí)驗(yàn)室檢查 包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肝腎功、凝血因子、尿液分析等。患者需要提高肝功檢查的要求，排除肝轉(zhuǎn)移。同時(shí)凝血功能異常與貧血，均應(yīng)在一定程度上被糾正。任何感染性因素在術(shù)前均應(yīng)盡可能控制。對(duì)于糖尿病患者，術(shù)前需控制血糖于正常水平。因HIV為潛在禁忌，術(shù)前患者需行HIV篩查。

3.2影像檢查 盆腔以外出現(xiàn)轉(zhuǎn)移為TPE的絕對(duì)禁忌癥。因此，影像診斷技術(shù)的目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除或轉(zhuǎn)移的證據(jù)，進(jìn)而確定患者不適合該術(shù)式。大量的診斷技術(shù)能幫助評(píng)估盆腔中央型病灶的患者是否可切除。CT、MRI能有效評(píng)估是否存在盆壁侵犯及肝臟轉(zhuǎn)移。

3.3術(shù)前交流 術(shù)前需與適合該手術(shù)的患者充分交流?；颊咝枰佬g(shù)后身體外貌和功能的改變，需要了解并接受解剖學(xué)上的改變，包括：結(jié)腸造瘺、尿路重建。同時(shí)患者需要家人的支持、健康的心態(tài)及接受長(zhǎng)期醫(yī)療的關(guān)心。我們可以提供文字與圖片說(shuō)明結(jié)腸造瘺、尿路重建，同時(shí)讓已行該術(shù)的患者與之交流，提高患者信心?；颊哌€需與專業(yè)人員學(xué)習(xí)造瘺口護(hù)理。

患者需被告知所有可能的圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括：感染、血栓栓塞、胃腸道、泌尿系統(tǒng)、精神方面、再次入院、再次手術(shù)等。部分并發(fā)癥發(fā)生率在術(shù)后遠(yuǎn)期（31～90d）高于術(shù)后近期（0～30d）[4]，患者應(yīng)該預(yù)計(jì)在這段時(shí)間需頻繁進(jìn)出醫(yī)院。另外，部分患者需要在術(shù)前被告知因術(shù)中發(fā)生不可預(yù)計(jì)的情況而終止手術(shù)的可能。術(shù)前即使使用最先進(jìn)的影像技術(shù)除外轉(zhuǎn)移，但術(shù)中仍有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，同時(shí)少數(shù)患者在探查術(shù)后終止手術(shù)。

3.4探查階段 患者需取結(jié)石位，該體位允許腹部及會(huì)陰部手術(shù)操作。聯(lián)合硬膜外和全麻被認(rèn)為有利于術(shù)后疼痛控制。開腹是PE傳統(tǒng)的探查方式，但隨著腹腔鏡及機(jī)器人的發(fā)展，已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)創(chuàng)傷小的探查方式。腹部垂直正中切口能夠最大限度的探查上腹部及盆腔。腹部及盆腔需要徹底檢查除外轉(zhuǎn)移可能。腹腔洗液送細(xì)胞學(xué)檢查，任何可疑病灶送冰凍切片除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。盆壁的侵犯程度需被探查。一旦明確病灶可被切除，手術(shù)可繼續(xù)進(jìn)行，同時(shí)明確手術(shù)范圍[7]。TPE包括：膀胱、輸尿管末端、直腸、結(jié)腸、內(nèi)生殖器官、陰道的切除。對(duì)于篩選準(zhǔn)確的患者，該范圍完全能夠切除腫瘤病灶。部分患者病灶位于前或后盆腔，乙狀結(jié)腸、直腸或膀胱未被侵犯，可僅行前盆腔切除或后盆腔切除。

3.5腫塊切除 依次顯露雙側(cè)輸尿管末端，游離膀胱、直腸整塊、前列腺、子宮，腹部手術(shù)組與會(huì)陰手術(shù)組會(huì)師后移出上訴臟器。盆側(cè)壁分離過程中主張先結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，清掃肉眼見不到的（0.5cm以上）區(qū)域淋巴結(jié)，游離恥骨膀胱間隙。當(dāng)腫塊浸及骶骨2～3水平以下，術(shù)中無(wú)法分離時(shí)，為確保將其腫塊完整徹底切除可將其尾骨并切除。在切除膀胱時(shí)，如可能，男性尿道外擴(kuò)約肌應(yīng)予保留，同前列腺根治切除術(shù)。在女性，膀胱頸及尿道宜盡量保留。在游離并切斷輸尿管時(shí)，盡量保留足夠長(zhǎng)的正常無(wú)瘤輸尿管。會(huì)陰部切除范圍比常規(guī)腹會(huì)陰切除范圍大。TPE術(shù)后5年生存率的主要因素是腫瘤增殖率，而非腫瘤大小，所以TPE的目的是不論腫瘤大小，均力求切盡瘤體。除外科醫(yī)生判斷外，切緣的冰凍切片檢查有助于判斷腫瘤的切除是否完全。如有腫瘤殘留，將無(wú)法獲得治愈及充分緩解癥狀的效果，而且可能并發(fā)慢性竇道及流液。需強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)者對(duì)盆腔、盆壁、會(huì)陰解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)充分了解，對(duì)術(shù)中發(fā)生的意外具有應(yīng)急、獨(dú)自處理的能力，最好與相關(guān)科室聯(lián)合完成手術(shù)，防止不必要并發(fā)癥的發(fā)生。

4 重建

4.1 泌尿系重建 Brunschwig等在PE術(shù)后采用輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，即\"結(jié)腸濕造口\"[1]方式轉(zhuǎn)流胃腸道及泌尿道，但存在復(fù)雜的感染和患者不滿意。自Bricker[8]報(bào)道用游離回腸段轉(zhuǎn)流尿液，回腸、結(jié)腸雙造口成為TPE后首選方法。現(xiàn)目前，非控性轉(zhuǎn)流、結(jié)腸袋以及多樣的可控性尿路重建技術(shù)均有使用，但最普遍的仍是回腸代膀胱。標(biāo)準(zhǔn)的回腸代膀胱是孤立的有完整血供的回腸末端，輸尿管直接與回腸一端吻合，另一端被帶出皮膚造口，外附造瘺袋。無(wú)論可控性還是非控性尿轉(zhuǎn)流方式，術(shù)后均可出現(xiàn)感染、血栓形成、吻合口瘺、尿失禁、遺尿、貯袋炎等并發(fā)癥[27]，而且影響患者的生活質(zhì)量。

4.2 消化道重建 對(duì)于肛門括約肌受累或被切除的患者，需要通過永久性結(jié)腸造瘺來(lái)幫助排泄廢物。如果肛門括約肌或部分直腸未受累，低位直腸吻合術(shù)可保留自主排便。通過提高直腸儲(chǔ)物袋的容量來(lái)減少排便次數(shù)，可考慮結(jié)腸J型袋，特別適合直腸殘留小于5cm的患者。然而，一些學(xué)者引用直腸吻合口附近腫瘤復(fù)發(fā)率（45%）來(lái)作為完全切除和結(jié)腸末端永久造瘺的原因[9]。一些學(xué)者也強(qiáng)烈支持低位直腸吻合保留自主排便功能，避免患者對(duì)永久性結(jié)腸造瘺的不歡迎[10]。

4.3 陰道成型 女性患者在行陰道切除術(shù)后，陰道重建保留性功能增加患者行PE的可能性。陰道重建的一些方法包括：裂層皮膚移植、皮瓣移植、結(jié)腸。有文獻(xiàn)報(bào)道，UCLA常規(guī)行腹直肌皮瓣移植成功率達(dá)93%[10]。皮瓣也被用于填塞、關(guān)閉盆腔空隙。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道用腹直肌皮瓣作陰道重建，被用于重建的皮瓣長(zhǎng)約10～12cm，需要保留來(lái)自腹壁下動(dòng)脈的血供。皮瓣被游離、抬起，與內(nèi)層皮膚一起在體內(nèi)縫合呈管狀作為陰道，管狀皮瓣經(jīng)骨盆陰道穴與殘端縫合。雌激素軟膏模子放置于人造陰道內(nèi)5～7d，關(guān)閉腹部切口。結(jié)果是理想的，皮瓣存活率高[11]。患者滿意程度和性生活率在58～78%[12]。

4.4 盆底重建 為預(yù)防術(shù)后感染不愈、盆腔積膿及小腸粘連梗阻，全盆腔臟器切除術(shù)后應(yīng)力爭(zhēng)關(guān)閉盆腔間隙，避免單純開放。如果已經(jīng)通過腹直肌皮瓣移植等行陰道成形術(shù)，這種移植通常已足夠關(guān)閉盆腔死腔及確保血供。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的方法還有用大網(wǎng)膜填塞盆腔、腹膜覆蓋盆腔、半人造及人造材料，包括可吸收材料填塞盆腔者。

5腹腔鏡輔助和機(jī)器人輔助下

腹腔鏡技術(shù)在最近幾年進(jìn)展非常迅速。腹腔鏡的適應(yīng)癥已經(jīng)被擴(kuò)寬，在很多外科領(lǐng)域代替開腹手術(shù)已成為必然。外科的革命性進(jìn)展與技術(shù)的進(jìn)步及外科醫(yī)生先進(jìn)的微創(chuàng)外科技術(shù)相關(guān)。腹腔鏡在盆腹腔腫瘤中已成為被廣泛接受的醫(yī)療設(shè)備，多個(gè)研究中心已發(fā)表相關(guān)數(shù)據(jù)[13，14，28]。微創(chuàng)手術(shù)意味著術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕及住院時(shí)間短。Pomel[15]等人報(bào)道了兩例盆腔腫瘤行腹腔鏡下PE術(shù)。該文獻(xiàn)證實(shí)了該技術(shù)的可行性。腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)能更好的提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。隨后Lin[16]報(bào)道了一例經(jīng)陰道腹腔鏡下TPE。Puntambekar[17]等人通過對(duì)連續(xù)16例患者的分析，闡述了原發(fā)進(jìn)展期盆腔腫瘤行腹腔鏡下前盆腔臟器切除術(shù)的技巧、可行性、安全性。

機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了微創(chuàng)外科技術(shù)在盆腔腫瘤患者的治療及病情評(píng)估方面的應(yīng)用。手術(shù)機(jī)器人在手術(shù)過程中為外科醫(yī)生提供了幾個(gè)腹腔鏡沒有的優(yōu)勢(shì)：三維視覺系統(tǒng)、腕部?jī)x器、人體定位。外科醫(yī)生通過加強(qiáng)的視覺化效果，提高術(shù)中識(shí)別組織平面、血管、神經(jīng)的能力[18～20]。自從2006年Sert與Abeler報(bào)道了第1例對(duì)宮頸癌患者行機(jī)器人輔助子宮根治性切除術(shù)以來(lái)，相繼出現(xiàn)許多機(jī)器人輔助腹腔鏡PE術(shù)的報(bào)道[21]。機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)被Pruthi[22]等人首次用于12例局限性膀胱癌女性患者。其中9例行回腸代膀胱，3例行原位膀胱重建。Lim[23]報(bào)道了第一例機(jī)器人輔助全盆腔臟器切除，回腸代膀胱，結(jié)腸末端造瘺治療復(fù)發(fā)宮頸癌患者。隨后，Lambaudie等報(bào)道了3例患者行機(jī)器人輔助TPE。

盡管這些令人鼓舞的結(jié)果提示微創(chuàng)外科在PE的優(yōu)勢(shì)，但這種方法的外科治療有效性仍值得懷疑。在該技術(shù)被廣泛應(yīng)用之前，微創(chuàng)外科技術(shù)應(yīng)用于PE仍需進(jìn)一步研究。

6并發(fā)癥

TPE是一種創(chuàng)傷大的手術(shù)，約50%的患者術(shù)后存在并發(fā)癥。死亡率約為5%，病因包括：敗血癥、血栓形成、心肺衰竭。盡管最近50年已取得重大進(jìn)展，但術(shù)中出血、體液丟失、手術(shù)時(shí)間等因素仍可帶來(lái)不可避免的風(fēng)險(xiǎn)。感染是最多見的，其中泌尿系統(tǒng)感染、切口感染最普遍。吻合口瘺、瘺道形成發(fā)生亦是相當(dāng)?shù)念l繁。小腸和輸尿管梗阻亦于5～10%的患者中發(fā)生。大多數(shù)并發(fā)癥通過保守治療均能緩解，但是相當(dāng)數(shù)量的患者需要再次手術(shù)。

7圍手術(shù)期

在施行這種創(chuàng)傷大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)方式之前，患者需要準(zhǔn)備相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間及相關(guān)檢查評(píng)估病情。多數(shù)患者術(shù)后需立即在監(jiān)護(hù)室觀察，特別是體液丟失較多的患者。大多數(shù)患者因血液丟失較多需要輸血。特別需要重視的是預(yù)防血栓、呼吸系統(tǒng)的護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持。一些較長(zhǎng)時(shí)間不能自行進(jìn)食的患者需全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。患者精神上、身體上的治愈，需要醫(yī)生、護(hù)士、家屬的共同努力。

8 生活質(zhì)量

患者行TPE術(shù)后身體形象的改變必須在術(shù)前被評(píng)估，并告知患者。對(duì)那些有疼痛或瘺道形成的腫瘤患者來(lái)說(shuō)，通過該收手術(shù)可減少鎮(zhèn)痛藥物依賴及異味產(chǎn)生，提高生活質(zhì)量[24]。對(duì)于大多數(shù)女性患者來(lái)說(shuō)，性生活質(zhì)量較術(shù)前降低。通過對(duì)患者手術(shù)前后問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者身體形象、身體能力、社會(huì)功能較術(shù)前下降。這些改變?cè)谀贻p患者和那些沒有行陰道重建的女性患者中更明顯。

9結(jié)論

TPE是一種危險(xiǎn)性高、創(chuàng)傷性大的手術(shù)。但隨著可控性尿路轉(zhuǎn)流、原位膀胱重建、陰道重建、低位直腸肛管吻合、腹腔鏡及機(jī)器人輔助技術(shù)的應(yīng)用，使患者五年生存率達(dá)到50%，為患者提供了治愈的機(jī)會(huì)，而不再僅僅是減輕臨床癥狀。由于TPE的高風(fēng)險(xiǎn)、高創(chuàng)傷、高并發(fā)癥的特點(diǎn)，同時(shí)對(duì)腫瘤患者要求較高，該術(shù)式在國(guó)內(nèi)尚未廣泛普及。隨著技術(shù)的進(jìn)步，該術(shù)式的發(fā)病率及死亡率雖較前有所下降，但仍未達(dá)到普及的程度，在減少創(chuàng)傷、并發(fā)癥及提高生活質(zhì)量方面，仍有待借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)開展臨床研究。

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編輯/王海靜