急性胰腺炎的治療進(jìn)展

摘要：急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，其主要特征是發(fā)病急，病情復(fù)雜，進(jìn)展迅快[1]。目前，隨著影像學(xué)診斷技術(shù)和抗生素藥的發(fā)展，對(duì)急性胰腺炎的治療進(jìn)展發(fā)病機(jī)理和病程演變過程的進(jìn)一步的分析與研究，醫(yī)學(xué)界已從單純的治療途徑演變?yōu)楝F(xiàn)今的根據(jù)不同病程，進(jìn)行對(duì)癥分期治療為主，對(duì)出現(xiàn)的繼發(fā)感染常采用內(nèi)科保守治療聯(lián)合手術(shù)治療[2]。

關(guān)鍵詞：急性胰腺炎；治療進(jìn)展；胰腺酶

急性胰腺炎的炎癥病變部位常常不是局部的，因此，對(duì)急性胰腺炎的治療常常是全面、多部位性的用藥，胰腺炎導(dǎo)致胰腺酶被激活后，常引起胰腺的自身消化、水腫、壞死等。常見原因主要有大量飲酒，暴飲暴食等，胰腺炎常常涉及多個(gè)臟器的全身性疾病。病因較多，且存在不同地區(qū)上的區(qū)別[3]。一直以來，診斷和治療急性胰腺炎深受醫(yī)學(xué)學(xué)者的重視，本文將介紹近年來急性胰腺炎的治療進(jìn)展。

1急性胰腺炎的初期治療原則

1.1補(bǔ)液治療 初期急性胰腺炎患者，對(duì)患者進(jìn)行病情的處理和觀察，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)不平衡的現(xiàn)象，對(duì)胰腺炎患者行早期內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)進(jìn)行干預(yù)治療[4]。糾正高鈣血癥、補(bǔ)充患者的基礎(chǔ)需要量與機(jī)體的損失液體量。注意體液的平衡，輸注各種營(yíng)養(yǎng)性藥物，增加微量元素、維生素的含量[5]。停止對(duì)胰腺有害的藥物，及時(shí)行高血脂藥物的治療，在急性胰腺炎的治療中，針對(duì)腸麻痹、腸粘膜受到損害的患者，治療中對(duì)減少腸道炎癥抑制其擴(kuò)散是很重要的。進(jìn)行抗炎藥物的輸注，及時(shí)退熱、消炎是不可忽視的。

1.2進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè) 進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢測(cè)：心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、血常規(guī)測(cè)定、尿常規(guī)測(cè)定、肝腎功能測(cè)定、大便隱血常規(guī)的檢測(cè)、CT掃描以及動(dòng)態(tài)觀察腹部體征與腸鳴音等的檢查[6]。及時(shí)根據(jù)患者的觀察指標(biāo)對(duì)患者病情對(duì)癥處理。針對(duì)發(fā)生嚴(yán)重腹脹伴腸梗阻的患進(jìn)行及時(shí)的胃腸減壓。告知患者多站少坐，多走少站可有效的促進(jìn)腸蠕動(dòng)的好處，當(dāng)患者的腹痛、腹脹得到消失，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)人體質(zhì)的不同，指導(dǎo)進(jìn)行相適應(yīng)的飲食，主要以碳水化合物為主到低脂低蛋白飲食。對(duì)恢復(fù)較好的患者在7d內(nèi)便可進(jìn)行正常的飲食[7]。

2 急性胰腺炎的中期治療原則

指急性胰腺炎發(fā)病中期階段，這時(shí)由單純胰腺損害已經(jīng)轉(zhuǎn)到其它臟器的損害，發(fā)生了多種臟器功能衰竭的并發(fā)癥。此時(shí)是全身炎癥的反應(yīng)期，防治的中心是糾正過度炎癥的發(fā)生，及時(shí)恢復(fù)組織的灌注，盡量減少臟器缺血而引起的再度損傷，還要及時(shí)清除各臟器的感染病灶[8]。由于患者在中期胰腺炎的并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率都增高，感染的發(fā)生將引起對(duì)其它臟器的擴(kuò)張，降低臟器功能的發(fā)揮。進(jìn)行手術(shù)及時(shí)清除壞死組織和感染灶是很有必要的，這樣能有效減低臟器功能衰竭引發(fā)的并發(fā)癥，改善呼吸功能、心腎功能等臟器功能的正常效果。

有針對(duì)性的使用抗炎癥藥物，進(jìn)行大量輸血與抗酸藥的治療，維持機(jī)體足夠血容量，是處理急性胰腺炎危險(xiǎn)發(fā)生的有效途徑，在急性胰腺炎發(fā)生腦水腫時(shí)，此時(shí)應(yīng)快速降低顱內(nèi)壓，再行考慮輸血的操作，急性胰腺炎發(fā)生腎功能衰竭時(shí)，需要及時(shí)進(jìn)行膠體液的輸注，同時(shí)，還需要使用大量的利尿藥，及時(shí)擴(kuò)張腎血管的效果，此時(shí)需要密切觀察尿量和腎功能的指標(biāo)，才能實(shí)時(shí)的對(duì)血液的輸注進(jìn)行調(diào)控[9]。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，增加微量元素與維生素的含量，此階段主要應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行支持治療，增強(qiáng)機(jī)體自身的免疫力，降低機(jī)體的的能量消耗，才能有效降低危險(xiǎn)因素的發(fā)生，急性胰腺炎中期還要進(jìn)行大量輸血與抗酸藥的治療，

3 急性胰腺炎的晚期治療原則

3.1進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè) 急性胰腺炎后期的處理，主要是針對(duì)胰腺炎發(fā)生的并發(fā)癥的治療。主要包括：胰瘺、胃腸瘺、胰腺膿腫等。同時(shí)還常伴有黃疽、膽總管擴(kuò)張等的發(fā)生。常由于早期判斷的單純型胰腺而進(jìn)行初步保守治療，加劇了病情的惡化，對(duì)胰腺炎進(jìn)行CT、血管造影、MRI核磁共振成像、鋇餐造影等影像學(xué)檢查[9，10]。CT對(duì)胰腺炎引發(fā)的并發(fā)癥進(jìn)行確診及定位，準(zhǔn)確判斷胰腺的水腫與壞死程度和范圍，血管造影對(duì)胰膽管的并發(fā)癥的診斷結(jié)果更為準(zhǔn)確，同時(shí)也是最常用的方法。

3.2手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī) 急性胰腺炎主要采取的手術(shù)指征是胰腺壞死引發(fā)其它臟器的感染，當(dāng)確定胰腺壞死感染的診斷。常采用臨床癥狀和CT掃描相相結(jié)合進(jìn)行診斷結(jié)果的方式，同時(shí)，同時(shí)還常進(jìn)行穿刺細(xì)菌學(xué)的檢查急性確診。手術(shù)方式常采用壞死組織的清除引流術(shù)。盡量保存有活力的胰腺組織，清除胰腺與胰外壞死的組織，力求盡量減少術(shù)后出血的發(fā)生，有效促進(jìn)壞死組織的引流與排出[11]。有膽道感染的患者，加以膽總管的引流，壞死感染范圍廣泛與感染嚴(yán)重的患者，進(jìn)行造瘺和空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺，在必要時(shí)進(jìn)行創(chuàng)口部分的敞開。急性胰腺炎手術(shù)的目的主要是引流胰腺壞死組織和毒素，防止胰腺繼續(xù)壞死和壞死組織繼續(xù)發(fā)生感染?，F(xiàn)今，各醫(yī)學(xué)界學(xué)者已從廣泛性胰腺切除，轉(zhuǎn)為局限性壞死組織的清除，力保好的胰腺組織，范圍應(yīng)盡量縮小[12]。胰腺炎手術(shù)本身是一個(gè)損傷小，療效好的方法。對(duì)于感染性胰腺壞死，壞死組織清除術(shù)能有效地改善患者的預(yù)后效果，被臨床普遍應(yīng)用。

3.3營(yíng)養(yǎng)支持治療 重型的急性胰腺炎患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，維持患者的基本生理機(jī)能，是很有必要的，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)空腸給予患者要素飲食，需要小分子肽要素用食開始，在進(jìn)行空腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意根據(jù)患者個(gè)人體質(zhì)的不同和耐受力及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的滴速、溫度和滴注的不同營(yíng)養(yǎng)物。因?yàn)椴贿m當(dāng)?shù)哪c外營(yíng)養(yǎng)反而會(huì)加重患者病情，導(dǎo)致病情的反復(fù)性發(fā)作。進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，這樣不需要消化，只需要吸收的過程，能有效避免胰腺夜、胃液、腸液的分泌，使得胰腺處于休息的狀態(tài)，降低對(duì)胰腺的破壞程度[13]。 重型的急性胰腺炎患者，在實(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間一般是1w左右，在病情得到緩解，則考慮進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)觀察患者的腹部腸鳴音的變化和排便情況，適當(dāng)情況給予促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物，有效保護(hù)腸黏膜屏障，保持患者的身體自身的需求，

4討論

針對(duì)重型胰腺炎患者，后期產(chǎn)生大量腹水，進(jìn)行腹腔穿刺置管引流出胰性滲液，可以減少毒素的吸收，在超聲指引下，進(jìn)行腹腔置管引流，可以減輕腹部癥狀與體征。檢測(cè)指標(biāo)顯示患者在體溫、脈搏、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淀粉酶等均明顯降低，采用腹腔持續(xù)灌洗引流，對(duì)防止腹腔感染有明顯的降低，病情控制的作用有明顯效果[14]。

在發(fā)生急性胰腺炎時(shí)單純使用抗生素并不能有效的緩解病情。由于胰腺炎的發(fā)生主要是由于致病菌革蘭陰性菌與厭氧菌的入浸而影響其正常菌群。選擇胰腺炎治療的抗生素要以抗革蘭陰性菌與厭氧菌為主，脂溶性強(qiáng)且能有效通過血胰屏障的主要特點(diǎn)[15]。這能夠有效降低毛細(xì)血管的通透性，對(duì)抗血栓形成、抗組胺和改善腸粘膜的血流灌注有顯著療效，使用抗炎藥物對(duì)胰腺炎癥本身進(jìn)行處理的同時(shí)，抑制胰腺液的分泌是很重要的，生長(zhǎng)抑素可有效的抑制胰腺外分泌，臨床常選用奧曲肽：首次推注0.1mg，繼以25～50μg/h，進(jìn)行維持治療，當(dāng)患者臨床癥狀改善、腹痛消失、血清淀粉酶活性正常，便可停用此藥[16]。在患者發(fā)生劇烈疼痛時(shí)，需要考慮鎮(zhèn)痛的治療?？蛇M(jìn)行度冷丁的注射，此處不推薦使用嗎啡縮（收縮Oddi括約肌，加重病情）與膽堿能受體拮抗劑（易誘發(fā)腸麻痹）。進(jìn)行對(duì)癥支持治療，防止胰腺炎引起的全身性并發(fā)癥。

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編輯/王海靜