難治性氣胸采用欖香烯乳液行胸膜固定術(shù)治療的臨床療效觀察

摘要：目的 研究難治性氣胸患者采用欖香烯乳液行胸膜固定術(shù)治療的臨床療效。方法 挑選我院在2009年1月～2013年1月對(duì)照胸腔鏡組104例：對(duì)患者進(jìn)行胸腔鏡下胸膜固定術(shù)治療；觀察欖香烯組96例：對(duì)患者進(jìn)行欖香烯胸膜固定術(shù)治療。結(jié)果 對(duì)照胸腔鏡組總有效率為97.1%，治愈率為57.7%，好轉(zhuǎn)率為34.6%，復(fù)發(fā)率為2.9%。觀察欖香烯組總有效率為93.7%，治愈率為70.8%，好轉(zhuǎn)率為22.9%，復(fù)發(fā)率為2.1%。兩組基礎(chǔ)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照胸腔鏡組不良反應(yīng)總發(fā)生率93.3%；觀察欖香烯組不良反應(yīng)總發(fā)生率76.1%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 欖香烯可作為一種有效安全方便的胸膜硬化劑治療難治性氣胸。

關(guān)鍵詞：欖香烯；難治性氣胸；胸膜固定術(shù)；胸腔鏡

難治性氣胸一般指自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流加負(fù)壓吸引2 w以上仍然漏氣者，并且反復(fù)多次發(fā)作>3次，全身情況差難以治愈。一些患者因胸腔有粘連或臟層胸膜破裂口大難以用排氣療法或保守治療使破裂口閉合而只能選擇手術(shù)，同時(shí)有部分患者常因經(jīng)濟(jì)因素或基礎(chǔ)病等原因而選擇胸膜固定術(shù)治療。常用的胸膜硬化劑有四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、滑石粉等，但由于產(chǎn)品來源缺乏和疼痛不良反應(yīng)較大而起爭議。因此我們要探究具有高效、安全、副作用少的胸膜硬化劑來代替他們。現(xiàn)將難治性氣胸患者采用欖香烯乳液行胸膜固定術(shù)治療的資料進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 所有患者來自在2009年1月～2013年1月的我院科室。將200例氣胸患者經(jīng)胸腔閉式引流10～14 d 仍有漏氣，。對(duì)照胸腔鏡組：對(duì)患者進(jìn)行胸腔鏡下胸膜固定術(shù)治療有104例，其中女34例，男70例，年齡26～80歲，平均（52±8）歲。胸腔感染6例，肺結(jié)核9例，支氣管哮喘11例，肺氣腫4例，特發(fā)性氣胸10例，復(fù)發(fā)性氣胸44例，第一次發(fā)生氣胸20例；觀察欖香烯組：對(duì)患者進(jìn)行欖香烯胸膜固定術(shù)治療96例，其中女36例，男60例，年齡28～80歲，平均（50±8）歲。胸腔感染5例，肺結(jié)核11例，支氣管哮喘10例，肺氣腫5例，特發(fā)性氣胸9例，復(fù)發(fā)性氣胸32例，第一次發(fā)生氣胸24例。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ，具有可比性。

1.2方法 檢查治療前的工作：簽知情同意書，說明檢查治療的目的及重要性。術(shù)前檢查：血型、凝血功能、血常規(guī)、胸部 CT。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前30 min肌注杜冷丁50～10 mg，健側(cè)臥位，切口部位在患側(cè)腋部胸壁4～6肋間最疼痛部位。用2%利多卡因麻醉局部肋間隙后開1.0～1.5 cm切口，從肌層至壁層胸膜用鈍性分離再用套管針垂直插入胸腔后退出針芯，只有支氣管鏡留在胸腔，最后用鉗夾鈍性分離等方法全面松解粘連帶胸膜而充分暴露。

1.2.1對(duì)照胸腔鏡組 第一步：參照基礎(chǔ)疾病，疾病狀態(tài)的不同過程而進(jìn)行破裂口修補(bǔ)或肺大泡切除術(shù)并留置引流管引流，第二步：胸膜固定采用局部摩擦或噴灑沙培林等方式，第三步：觀察術(shù)后48 h如引流瓶中無氣泡冒出并且氣胸側(cè)呼吸音恢復(fù)或胸片表現(xiàn)肺復(fù)張，此時(shí)胸膜固定術(shù)成功可拔除引流管。

1.2.2觀察欖香烯組 第一步：胸膜腔經(jīng)引流管注入2%利多卡因按3 mg/Kg局部麻醉。第二步：30 min后，胸膜腔經(jīng)引流管注入欖香烯乳液50～60 mL后關(guān)閉引流管。第三步：依次保持平臥位、左右側(cè)臥位、俯臥位、坐位、頭低臀高位的姿勢(shì)各10 min以便胸膜表面均勻地涂上藥液。第四步：4 h后接通引流管引流，觀察術(shù)后48 h如無氣體溢出或少量氣體排出后便無氣體排出，并有氣胸側(cè)呼吸音恢復(fù)和胸片表現(xiàn)肺復(fù)張的好轉(zhuǎn)表現(xiàn)，此時(shí)胸膜固定術(shù)成功可拔除引流；如48 h后如引流瓶仍然有氣泡冒出則無效。第五步：再次行操作同上胸膜粘連術(shù)最多3次，如都失敗則放棄此治療方式。夾管期間承受力低患者要時(shí)刻關(guān)注引流管排氣，不要使藥液流出來。觀察和記錄患者臨床表現(xiàn)及各種不良反應(yīng)并且所有患者均隨訪1 年以上，追查復(fù)發(fā)情況。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的臨床治療效果，觀察欖香烯組的第一次注藥及第二次注藥對(duì)比，及治療不良反應(yīng)性進(jìn)行觀察對(duì)比。

1.4療效判定 無效：引流瓶無漏氣現(xiàn)象，夾管24 h后胸片顯示肺組織增多，肺壓縮≥9%或引流瓶內(nèi)持續(xù)氣泡溢出者。好轉(zhuǎn)：術(shù)后瓶內(nèi)連續(xù)48 h無氣泡溢出，拔管前后2次胸片肺壓縮≤10%。治愈：術(shù)后瓶內(nèi)連續(xù)48 h無氣泡溢出，拔管前后2次胸片提示肺完全復(fù)張?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.2兩組患者臨床治療效果對(duì)比 兩組胸膜固定術(shù)的比較，對(duì)照胸腔鏡組有效率97.1%，觀察欖香烯組有效率93.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） 見表2。

2.3兩組患者臨床不良反應(yīng)對(duì)比 不良反應(yīng)發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.67，P>0.05），見表3。

3討論

難治性氣胸通常指經(jīng)過穿刺抽氣、閉式引流術(shù)10～14 d仍有持續(xù)漏氣的患者。有基礎(chǔ)肺病患者發(fā)率>40%，歷史案例證明胸膜固定術(shù)是患者對(duì)難治性氣胸進(jìn)行預(yù)防和治療的有效的方法。現(xiàn)代最新最有效的方法是胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，如果搭配噴灑硬化劑或胸膜摩擦效果更佳，特別是具有很大的臨床價(jià)值的內(nèi)科胸腔鏡直視下的難治性氣胸胸膜固定術(shù)。還可以進(jìn)行胸腔鏡下肺大泡切除等微創(chuàng)手術(shù)。但胸腔鏡臨床設(shè)備條件高，檢查費(fèi)貴而受限。引流管注入硬化劑胸膜固定術(shù)可以幫助因基礎(chǔ)疾病、心肺功能差、經(jīng)濟(jì)因素等多種原因不能接受胸外科手術(shù)的難治性氣胸患者。現(xiàn)在存在著胸膜剝脫及紅霉素，四環(huán)素、滑石粉、氰基丙烯酸膠等多種刺激胸膜粘連固定的方法或材料。質(zhì)優(yōu)價(jià)廉歷史悠久的紅霉素發(fā)現(xiàn)了是可以作為胸膜硬化劑治療氣胸的臨床抗生素。四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、滑石粉等是常用的胸膜硬化劑，但存在以下問題：①20 世紀(jì)80 年代以來安全有效方便的四環(huán)素曾是國內(nèi)外公認(rèn)的第一線胸膜硬化劑，因其靜脈應(yīng)用的副作用較大不良反應(yīng)使國內(nèi)外停產(chǎn)而藥源匱乏，致使全球?qū)ふ遗c四環(huán)素療效相當(dāng)?shù)男啬び不瘎└逼?。?935年Bet hune 首先介紹將胸膜腔內(nèi)噴入碘化滑石粉成功粘連胸膜，此后此治療方法在全球內(nèi)推廣。其至今仍是最有效的胸膜粘連劑，其不損害肺實(shí)質(zhì)，肺功能，會(huì)適當(dāng)?shù)氖剐啬と庋拷M織形成及纖維化導(dǎo)致胸膜永久性粘連閉鎖，效果較理想。疼痛是滑石粉胸膜粘連最常見并發(fā)癥，術(shù)前緩解疼痛的必要措施是杜冷丁肌注，胸腔內(nèi)注利多卡因，術(shù)后粘連帶分離多導(dǎo)致胸內(nèi)繼發(fā)出血，故術(shù)前術(shù)后鎮(zhèn)痛非常關(guān)鍵。同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道滑石粉注入胸膜腔48 h后有負(fù)作用，如肺炎、復(fù)張后肺水腫和ARDS 等疾病。從傳統(tǒng)中草藥姜科植物溫郁金中提取獲得的欖香烯乳注射液注入胸膜腔內(nèi)可以引起胸膜非特異性炎癥而使胸膜粘連，其成分是以 β-欖香烯為主要成分的萜烯類化合物，并含有少量γ-和α-欖香烯及其他萜類化合物。研究欖香烯注射液治療惡性胸腔積液報(bào)道遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于治療難治性氣胸的報(bào)道。

本次探討結(jié)果分析顯示：觀察欖香烯組的總有效率為93.7%，比對(duì)照胸腔鏡組的總有效率為97.1%稍低，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可以提示欖香烯胸膜固定術(shù)治療與胸腔鏡下胸膜固定術(shù)治療效果大致相當(dāng)。NG 等的研究發(fā)現(xiàn)在胸膜固定術(shù)中，四環(huán)素有效率為78.5%，來自香港的分析顯示，滑脫石粉、四環(huán)素、多西環(huán)素等藥物行胸膜固定術(shù)的總體有效率為75.2%，欖香烯與傳統(tǒng)胸膜硬化劑相比較，有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胸痛、發(fā)熱為主的不良反應(yīng)相對(duì)較輕，即表示欖香烯可以作為難治性氣胸胸膜固定術(shù)治療中一種安全、有效的藥物。

綜上所述，欖香烯乳液作為胸膜硬化劑治療難治性氣胸，與傳統(tǒng)胸膜固定劑及微創(chuàng)手術(shù)比較，具有較高的有效率和良好的安全性，切口小操作方便，費(fèi)用低，患者耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上具有一定優(yōu)勢(shì)。欖香烯乳液可以作為臨床一線的胸膜硬化劑而加以使用。

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編輯/張燕