置入帶膜支架治療晚期食管癌性狹窄及食管瘺并發(fā)癥的預(yù)防

摘要：目的 探討置入帶膜支架治療晚期食管癌性狹窄及食管瘺的并發(fā)癥及預(yù)防措施。方法 本組54例，食管癌性狹窄44例，其中伴食管-氣管及縱隔瘺者24例；食管癌吻合口復(fù)發(fā)狹窄9例，其中伴氣管瘺3例；中心型肺癌侵犯并食管-氣管瘺1例。在X線電視監(jiān)視下置入支架。結(jié)果 除1例因支架收口線未藏于支架腔內(nèi)，釋放支架時(shí)線結(jié)被卡導(dǎo)致支架被拉出口腔重新放置外，其余53例均一次性置入支架成功。術(shù)后胸骨后疼痛29例，大出血2例，其中死亡1例，呼吸困難2例，支架阻塞1例，支架輕度移位并支架上口再狹窄5例，吞咽無改善1例。結(jié)論 食管癌帶膜支架置入術(shù)并發(fā)癥不少見，應(yīng)引起高度警惕和重視，全面掌握患者情況，充分的評(píng)估，術(shù)中細(xì)心操作，術(shù)后密切觀察，積極對(duì)癥治療，對(duì)防止并發(fā)癥很重要。

關(guān)鍵詞：介入放射學(xué)；食管；支架；并發(fā)癥

帶膜食管支架置入術(shù)是食管晚期癌性狹窄及食管瘺目前公認(rèn)的最佳姑息治療手段。操作簡(jiǎn)便，安全可靠。但食管內(nèi)支架置入在臨床應(yīng)用中也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，有些并發(fā)癥可以是致死性的，如大出血。

1資料與方法

1.1一般資料 本組54例食管狹窄，男40例，女14例，年齡46～72歲，平均62.5歲。食管癌性狹窄44例，其中伴食管-氣管及縱隔瘺者24例，食管癌吻合口復(fù)發(fā)狹窄9例，其中伴氣管瘺3例，中心型肺癌侵犯并食管-氣管瘺1例。

我們采用國(guó)產(chǎn)（北京龍舟飛渡）鎳鈦合金網(wǎng)織帶膜支架（早期3例未帶膜），直徑16～22mm，長(zhǎng)60～10mm，支架一端或兩端膨大呈杯口狀或小圓弧。

1.2方法 術(shù)前造影，食管瘺者改用60%泛影葡胺造影，確定病變部位長(zhǎng)度、漏口部位，并記好定位標(biāo)記。安放牙托，于X線電視監(jiān)視下泥鍬導(dǎo)絲套血管造影用導(dǎo)管經(jīng)口腔通過食管狹窄段入胃，交換超硬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入支架。對(duì)嚴(yán)重狹窄，支架輸送器不能通過的狹窄，先用小球囊輕度擴(kuò)張。支架置入完畢及術(shù)后1～3d行食管造影觀察支架膨脹及瘺封閉情況。術(shù)后給予粘膜保護(hù)劑及鎮(zhèn)靜止痛、止血等治療。21例術(shù)后行放療、化療。

2結(jié)果

本組54例共一次置入支架54枚，除1例因支架收口線未藏于支架腔內(nèi)，釋放支架時(shí)線結(jié)被卡導(dǎo)致支架被拉出口腔重新放置外，其余53例均一次性置入支架成功。1～3d吞鋇狹窄部位均良好開通。28例有瘺者，瘺口封閉消失。

術(shù)后46例有異物感，胸骨后疼痛29例，經(jīng)止痛鎮(zhèn)靜3～6d緩解消失20例，6～9d解消失8例，其均為CT顯示腫塊較厚明顯者，疼痛達(dá)20d 1例。大出血2例，其中死亡1例，為食管癌手術(shù)后復(fù)發(fā)并吻合口氣管瘺，病變部位彎曲成直角，輸送器仍通過困難，置入支架后鏈環(huán)口開大撕裂，支架術(shù)后粘痰帶血不消失，術(shù)后1w突發(fā)嘔血并咯血死亡。另1例大出血為下段食管癌并縱隔瘺，經(jīng)積極止血治療緩解。呼吸困難2例，1例為中心型肺癌侵犯并食管-氣管瘺，主支氣管氣管已累及并侵犯食管，置入支架直徑較大（20mm），推壓氣道后壁結(jié)節(jié)致管腔變窄，另1例為氣管分叉部食管癌周圍腫塊明顯，支架推壓腫塊致氣道變窄，2例術(shù)后9d及半月出現(xiàn)氣喘、呼吸困難，經(jīng)抗感染、支持、放化療后減輕適應(yīng)。吞咽無改善1例，為上段食管癌并喉周頸食管旁均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合壓迫冰固。

術(shù)后隨訪，支架阻塞1例，為粗食物團(tuán)，經(jīng)介入處理疏通；支架輕度移位并支架上口再狹窄5例，為術(shù)后3～5個(gè)月，2例再次置入支架，3例狹窄較輕行擴(kuò)張治療。31例死于癌腫晚期，生存期2～14月，14例生存至今，余失隨訪。

3討論

帶膜食管支架治療晚期食管癌性狹窄及食管瘺療效確切，不失為理想的非外科手術(shù)療法，但仍應(yīng)警惕可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

3.1嚴(yán)重并發(fā)癥大出血 退出之輸送器常粘附血跡為對(duì)癌腫的損傷，帶膜支架貼敷壓迫可起止血作用。持續(xù)的粘液痰帶血或大便隱血陽性要高度警惕，可能發(fā)展為大出血。此與病變部位損傷較重或食管通道變形支架適形貼敷不良及下段食管蠕動(dòng)大有關(guān)，本組兩例即為此原因。惡性狹窄并食管氣管瘺患者，吻合口狹窄合并吻合口瘺患者，若行預(yù)擴(kuò)張，一定要小心慬慎，切忌過度擴(kuò)張，以免吻合口撕裂擴(kuò)大造成大出血[1]。對(duì)出血時(shí)間較長(zhǎng)，除積極止血治療，嚴(yán)密觀察外，發(fā)生大出血，可考慮介入治療。

3.2嚴(yán)重并發(fā)癥呼吸困難 呼吸困難為支架直接或通過腫塊推壓氣管主支氣管后壁造成，氣管主支氣管后壁為膜性無軟骨支撐，易受推壓變形，合并主氣道病變者更易發(fā)生。本組兩例均為此原因，類似并發(fā)癥文獻(xiàn)[2]亦有報(bào)道。對(duì)中上段病變術(shù)前CT檢查尤為重要，仔細(xì)觀察氣管情況、食管癌腫情況，癌腫與氣道關(guān)系及周圍情況、瘺道情況，結(jié)合食管造影片充分評(píng)估氣管受壓狹窄可能性，選用較小直徑支架可行性。

3.3最常見并發(fā)癥胸骨后疼痛 本組發(fā)生率54%，多經(jīng)口服鎮(zhèn)靜止痛劑1w內(nèi)緩解，疼痛超過1w者CT顯示壁塊較厚，造影片示狹窄較重或腔壁不規(guī)整明顯，疼痛與支架膨脹壓迫有關(guān)。選擇支架要注意支架口徑?？趶竭^大的支架膨脹后瘤體被周圍擠壓，壓迫鄰近神經(jīng)組織[3]。

3.4再狹窄與支架移位 支架移位相對(duì)較少，主要是向下移位，與支架直徑過小有關(guān)，但更多見的原因是支架放置位置不佳，支架偏低，甚至支架上端膨大部接近狹窄病變。支架位置偏下，食管、主要是食管癌狹窄病變段對(duì)支架有效箍力范圍減小，同時(shí)箍力有向下的矢量趨勢(shì)，加之食管的向下蠕動(dòng)，易致支架向下移位。支架下移最常見支架上端杯口膨大部停留于食管狹窄病變上或進(jìn)入狹窄部，杯口膨大部刺激肉芽組織增生或腫瘤長(zhǎng)入而導(dǎo)致再狹窄。但直徑過大的支架，既使不會(huì)移位也易致肉芽組織增生性狹窄。Takimoto和李兆申以病理角度觀察認(rèn)為食管支架置入后，因炎性反應(yīng)，局部組織的充血、水腫、增生、纖維化，以及腫瘤的復(fù)發(fā)因素引起再狹窄。為預(yù)防支架向下移位及由此易導(dǎo)致的再狹窄，除仔細(xì)測(cè)量立位吞鋇片外，還需于支架置入前臥位吞服泛影葡胺，并對(duì)照CT片，分析病變性質(zhì)、狹窄長(zhǎng)度、病變上下食管張力、周圍寬松度，估計(jì)釋放后支架能膨脹程度及膨脹后長(zhǎng)度，選擇直徑及長(zhǎng)度合適的支架。

不容忽視的問題喉頸部情況食管癌吞咽困難由癌性狹窄起，但要注意排除喉頸食管淋巴結(jié)壓迫包固引起。本組一例即為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)擠壓包固頸食管及喉部，而癌本身狹窄為次要。

總而言之，食管癌帶膜支架置入術(shù)并發(fā)癥不少見，應(yīng)引起高度警惕和重視，全面掌握患者情況，充分的術(shù)前評(píng)估，術(shù)中細(xì)心操作，術(shù)后密切觀察，積極對(duì)癥治療，對(duì)防止并發(fā)癥很重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱漢洲，鄭銓，王興華，等.應(yīng)用國(guó)產(chǎn)帶膜金屬內(nèi)支架治療食管瘺的初步研究[J].臨床放射學(xué)雜志，1999，18：485.

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編輯/許言