36例Mirizzi綜合征診療體會

摘要：目的 探討Mirizzi綜合征的診斷和治療特點。方法 對36例經手術證實的Mirizzi綜合征進行回顧性分析。結果 術前作出擬診16例，行單純膽囊切除21例，切開膽總管取出結石置T管引流10例，膽囊切除后修補瘺口置T管引流6例，行Roux-en-Y膽腸吻合3例。結論 B超及彩超對診斷有一定幫助，正確選擇術式是提高治愈率、術中仔細解剖、減少并發(fā)癥以及醫(yī)源性損傷的關鍵。

關鍵詞： Mirizzi綜合征；診療；體會

Mirizzi綜合征是指因膽囊結石位于膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓壓迫肝總管，引起梗阻性黃疸、膽絞痛、膽管炎的臨床癥候群，是特殊的膽囊結石，在膽囊切除術中非常少見，處理也相當棘手，故常出現(xiàn)術中措手不及的現(xiàn)象。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者36例（男17例，女19例），年齡36～72歲，平均50.2歲。病程3個月～10年，平均6.8年，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的右上腹部或上腹部疼痛，34例伴有一過性或持續(xù)的不同程度黃疸，占94.4%。血清膽紅素高于正常值34例（占94.4%），AKP、SGPT、r-GT高于正常值30例，占83.3%。按Csendes分型[1-2]本組中Ⅰ型25例，Ⅱ型8例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例

1.2 診斷 術前肝功能檢查大部分患者有不同程度的血清膽紅素、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶升高； 本組36例術前確診16例，術前均行B超或腹部彩超檢查提示膽囊結石，其中20例膽囊萎縮，16例膽囊積液、增大；提示膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓24例，合并膽總管結石10例，左肝外葉膽管結石1例，膽總管結石與膽囊頸部或膽囊管結石無法區(qū)分2例，肝總管擴張19例，肝內膽管擴張16例。術前行CT檢查30例，5例CT片上肝外膽管中段2～3個層面顯示膽管腔消失，遂高度懷疑Mirizzi綜合征，后經術中證實。36例患者均經術中證實為Mirizzi綜合征，術中見該組患者膽囊頸或膽囊管均有結石嵌頓，肝總管均有不程度擴張或管壁增厚。

1.3方法 Ⅰ型25例，行微創(chuàng)小切口膽囊切除術12例，開腹膽囊切除10例，膽囊部分切除3例，其中膽總管切開取石T管引流10例；Ⅱ型8例，行膽囊或膽囊大部切除加膽管直接修補或膽囊瓣修補T管引流6例，瘺口直接置入T管引流2例，并肝左外葉切除1例；Ⅲ型2例和Ⅳ型1例均行膽管空腸Roux_en_Y吻合。術中膽道造影或膽道鏡檢查26例。

2 結果

36例手術中未發(fā)生嚴重膽管損傷事件。切口裂開3例，經換藥2w后出院。2例術后出現(xiàn)膽瘺，每日引出膽汁約150～200ml左右，1w后逐漸減少，3w后拔管出院。全部病例術后黃疸消退，肝功能恢復正常。

3 討論

3.1診斷 文獻報道Mirizzi綜合征發(fā)生與膽囊管解剖變異有關[3]，其發(fā)病的解剖基礎是：①膽囊管開口過低或平行于膽總管；②相鄰的兩管壁有時缺如，僅間隔一層覆有膽管上皮的薄纖維膜；③有時周圍組織形成一鞘樣結構，將膽囊管與肝總管一并包裹在內。這樣膽囊結石如嵌頓在膽囊管內，易壓迫肝總管使之狹窄，以致形成內瘺。Mirizzi綜合征無特異性診斷措施，術前診斷率不高。主要原因是對Mirizzi綜合征膽囊三角結構異常認識不足及過于依賴影像學檢查。往往確診有賴于手術，在解剖膽囊三角過程中明確診斷，但有時易發(fā)生膽管損傷。對有反復上腹部疼痛、黃疸及膽管炎病史，或表現(xiàn)為梗阻性黃疸但B超或彩超提示肝總管、膽總管上段擴張的病例，要考慮Mirizzi綜合征的存在，應用CT檢查、有條件的行MRCP、ERCP等檢查，可提高術前診斷率，防止術中膽管損傷的發(fā)生。本組資料及結合文獻[4]，我們體會有以下情況應考慮Mirizzi綜合征：①膽囊結石合并不同程度的黃疸：②B超提示膽囊萎縮、結石嵌頓，肝總管擴張；③ERCP、PTC檢查膽管受壓，肝總管右側緣弧形壓跡、充盈缺損；④術中發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮、結石嵌頓、Calot三角嚴重粘連，膽囊管過長與肝總管并行；⑤術中B超、膽管造影提示膽囊膽管瘺。

3.2 術中診斷及手術方法 處理Mirizzi綜合征主要是手術治療，原則是切除病變膽囊、取凈結石、解除梗阻、修復膽管缺損及通暢膽汁引流。由于膽囊結石嵌頓，引起炎癥常使膽囊三角粘連扭曲，解剖不清；形成膽囊膽管瘺后常出現(xiàn)膽囊萎縮，膽囊管縮短、擴張或不復存在，故難以分清膽囊管、肝總管、膽總管之間的解剖關系，在行膽囊切除時無論是逆行或順行法都極易損傷膽管，而且Mirizzi綜合征大都是在術中解剖才發(fā)現(xiàn)并明確診斷，常無思想準備，有時甚至已損傷到膽管仍無知覺。作者認為術中如發(fā)現(xiàn)膽囊管與肝總管難以解剖，并高度懷疑為Mirizzi綜合征時，應從膽囊底部開始解剖，逐漸向膽總管靠攏，不斷辨認膽總管與膽囊的關系。找到膽囊管的匯入部，插入造影管后作術中膽道造影，明確膽管無損傷、無結石無殘留后結扎膽囊管。Mirizzi綜合征的手術處理主要根據(jù)分型不同及術中所見病理損害來決定，療效比較滿意[5]。目前大家認可的處理方式是：①膽囊切除或部分膽囊切除術：Ⅰ型無內瘺存在，膽囊管或頸部與肝總管有間隙，小心分離可順利切除膽囊；值得注意的是，Ⅰ型雖病變程度最輕，但術中更易發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷，由經驗不足的外科醫(yī)師施術時，由于術前診斷不明，重視不夠，遇膽囊三角區(qū)解剖結構辨別困難時強行解剖膽囊管，盲目分離肝總管與膽囊頸之間的致密粘連，容易誤傷膽管；若膽總管不擴張，易發(fā)生辨認錯誤，把膽總管誤認為膽囊管處理，往往造成大塊或一段膽管缺損，而且損傷部位高，甚至造成肝右膽管損傷，給手術重建增加難度；本組Ⅰ型25例中22例行膽囊切除術；3例行部分膽囊切除，保留的膽囊壁粘膜用石碳酸或電凝燒灼；②膽囊大部切除，保留膽囊頸管瓣或膽囊壁以修復膽管缺損，經瘺孔行膽管探查、造影或膽道鏡檢查，膽總管置\"T\"管引流術：適用Ⅱ型及Ⅲ型的患者；術中要注意無張力修補，提前保護好準備做修補用的膽囊壁，用于修補的組織血供良好；膽總管必須放置\"T\"管引流，最好不要放置在修補后的瘺口內，盡可能在瘺口遠端放置，\"T\"管短臂要越過瘺口起支撐作用，以防術后膽管狹窄[6]；本組Ⅱ型6例選用此法，其中1例因合并肝左外葉膽管多發(fā)結石加肝左外葉切除術；③膽囊切除、膽管探查、膽腸吻合術：適用Ⅲ型及Ⅳ型膽管損傷嚴重、修補后可能會出現(xiàn)膽道狹窄或膽漏的患者。為防止術后返流，本組2例Ⅲ型及1例Ⅳ型患者均行膽管空腸RouxenY吻合術，術后效果良好。總之，如何診斷和治療是普通和肝膽外科醫(yī)師一直探討的問題，我們的體會是：①外科醫(yī)師和影像科醫(yī)師都要高度重視Mirizzi綜合征，爭取術前確診，充分做好術前準備；②對術前確診及高度懷疑此征的患者，主張采用開腹手術，這樣會帶來更多的安全性及獲得正確的處理辦法；術中處理膽囊三角區(qū)困難，無法辨認肝總管時應果斷中轉開腹，切忌盲目自信；③開腹手術中若膽囊三角粘連明顯，分離困難時，應逆行切除膽囊，或直接切開膽囊底部，吸凈膽汁取出結石，用細探針探明膽道結構，爭取術中經膽囊頸行膽道造影或膽道鏡檢查，以明確解剖關系，減少手術并發(fā)癥。

參考文獻：

[1]張建希，張振寰，鄭朝紀.Mirizzi綜合征六例報告[J].中華外科雜志，1988，26（2）：103.

[2]石美鑫，張延齡.現(xiàn)代外科學[M].上海：復旦大學出版社，2002：979.

[ 3 ]周旭，易繼林，陳強譜，等. 33例Mirizzi綜合征手術治療分析[J]. 中國實用外科雜志，2002，22（4）：234-236.

[4] 莫曉東，楊敖霖.Mirizzi綜合征手術中膽管損傷的預防[J].中華肝膽外科雜志，2004，10（7）：483484.

[5]栗光明，朱繼業(yè)，黃磊，等.Mirizzi綜合征的診治探討[J].中國實用外科雜志，2002，22（8）：494496.

[6]謝貽祥. Mirizzi綜合征臨床診治探討[J]. 肝膽胰外科雜志，2007，19（6）：403-404.

編輯/蘇小梅