CRRT治療過程中管道堵塞的原因分析及護(hù)理干預(yù)控制

摘要：目的 探析CRRT治療過程中管道堵塞的原因分析及護(hù)理干預(yù)控制。方法 回顧性分析121例CRRT治療的臨床資料，針對(duì)其發(fā)生管道堵塞的原因，提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策及預(yù)防措施。結(jié)果 CRRT治療過程中管道堵塞的原因包括管道內(nèi)出現(xiàn)空氣、動(dòng)脈壓升高、濾器凝血。結(jié)論 針對(duì)CRRT治療中管道堵塞的原因，采取有效積極的預(yù)防措施，加強(qiáng)監(jiān)測及護(hù)理對(duì)策，確保CRRT治療的順利完成。

關(guān)鍵詞：護(hù)理干預(yù)；原因分析；管道堵塞；CRRT

連續(xù)性血液凈化治療（CRRT）是臨床重癥監(jiān)護(hù)室用于危急重癥患者搶救的有效措施，特別是用于急慢性腎功能衰竭并多臟器衰竭患者的治療[1]。確保其臨床效果的先決條件為CRRT治療的順利完成。據(jù)最新調(diào)查結(jié)果顯示，ICU應(yīng)用CRRT法搶救危急重癥患者中10%～12%出現(xiàn)管道堵塞，提前下機(jī)[2]。探析CRRT治療過程中管道堵塞的原因十分關(guān)鍵，故本文對(duì)CRRT治療過程中管道堵塞的原因進(jìn)行回顧性分析，并針對(duì)相關(guān)因素采取護(hù)理干預(yù)控制，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 收治我院2012年11月～2013年8月128例危急重癥患者，予以CRRT療法356例次，其中121例次治療過程中出現(xiàn)管道堵塞，非計(jì)劃性提前下機(jī)。其中男23例，女12例，年齡51～73歲，平均年齡（64.9±3.2）歲。其中慢性腎功能衰竭21例，急性腎功能衰竭10例，多臟器功能衰竭4例?；颊叩钠骄挲g、疾病嚴(yán)重程度等基線特征大體一致（P>0.05）。

1.2方法 所有選用中空纖維血液濾過器（無丙三醇膜）及百特血液濾過管道，規(guī)格AV600S?；颊吖伸o脈雙腔導(dǎo)管23例，應(yīng)用頸內(nèi)雙腔透析管12例，最長留置17d。均予以CVVH治療模式，前稀釋置換量1500～2000ml/h，后稀釋置換量1000～1500ml/h。治療前應(yīng)用肝素1.25萬單位+生理鹽水500ml，再用生理鹽水500ml沖洗進(jìn)行管道預(yù)沖，抗凝方式的選擇：無肝素抗凝：整個(gè)血管道內(nèi)治療過程中無肝素抗凝；全身抗凝：運(yùn)作機(jī)器前于動(dòng)脈端首推負(fù)荷量抗凝劑，應(yīng)用低分子肝素鈣5000IU，維持量5～10U/kg/h，治療中予以微量泵推注抗凝劑維持劑量。操作流程：開機(jī)-檢測系統(tǒng)-結(jié)束檢測-CVVH治療模式，\"Aquarius成人用\"-安裝管道-安裝濾器-安裝抗凝泵-預(yù)沖模式-預(yù)沖完成-雙向/單向連接-連接患者-治療參數(shù)調(diào)節(jié)-治療開始-治療結(jié)束-下機(jī)-關(guān)機(jī)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析

2結(jié)果

2.1臨床觀察 濾器溫度較低，靜脈壺出現(xiàn)血凝塊，濾器內(nèi)血液變黑色，CRRT治療中體外管路抖動(dòng)劇烈。CRRT機(jī)檢測濾器前壓力、TMP持續(xù)增高，超出報(bào)警范疇，CRRT機(jī)不斷下機(jī)。

2.2 CRRT治療中發(fā)生管道堵塞的情況 其中百特Aquarius機(jī)器發(fā)生管道堵塞情況121例次主要為濾器凝血61例次（50.4%）、動(dòng)脈壓升高32例次（26.4%）、管道內(nèi)出現(xiàn)空氣28例次（23.1%），見表1。

3討論

3.1管道堵塞因素分析 ①患者因素：患者全身狀況較差，原發(fā)疾病后合并腎功能急性衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血容量不足，導(dǎo)致引血困難，血凝度高，凝血常規(guī)檢查異常，濾器凝血；②抗凝方式：依據(jù)濾器壓力進(jìn)行抗凝劑維持量的隨時(shí)調(diào)整[3]。其中41例次出現(xiàn)凝血時(shí)抗凝劑量為上機(jī)時(shí)的劑量，無肝素抗凝者未予以管道定時(shí)沖洗，增加了濾器凝血的高危因素；③治療因素：百特的Aquarius機(jī)器雖應(yīng)用前稀釋方法，但其回路管直徑較小，血流量少。臨床為降低濾器凝血，使血流速度超過180ml/min，導(dǎo)致濾器壓力過高[4]；④醫(yī)生穿刺技術(shù)，內(nèi)瘺穿刺失敗或未打開動(dòng)脈夾子，誤認(rèn)為穿刺失敗，導(dǎo)致重新穿刺；⑤導(dǎo)管留置的位置過長或過短，貼壁、彎曲、脫落、扭轉(zhuǎn)等因素；⑥患者體位不當(dāng)：由于CRRT治療時(shí)間長，患者無法耐受出現(xiàn)焦慮、煩躁不安，出現(xiàn)體位不適感，或體位不當(dāng)壓迫CRRT治療管路，導(dǎo)致管道堵塞；⑦彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、輸注血小板、冷沉淀等凝血因子，加速血液凝固，導(dǎo)致管路堵塞也是加速堵管的因素；⑧CRRT治療過程中，患者血液中CRP及某些炎性因子TNF的過度釋放，導(dǎo)致機(jī)體血管內(nèi)皮損傷出現(xiàn)過度炎性反應(yīng)，IL-1、IL-6等顯著升高，機(jī)體微循環(huán)有效灌注不足，引發(fā)管道堵塞。有文獻(xiàn)指出，前后同時(shí)稀釋置換液，泵前泵可輸入置換液，靜脈回路管血液平面不易發(fā)生血栓，降低濾器凝血[5]；⑨血流不暢、封管技術(shù)不當(dāng)、導(dǎo)管狹窄或形成血栓導(dǎo)致動(dòng)脈血管路壓力進(jìn)行性升高。

3.2干預(yù)性護(hù)理措施 ①予以正規(guī)的肝素預(yù)沖，應(yīng)用肝素1.25萬單位+生理鹽水500ml，再用生理鹽水500ml沖洗進(jìn)行預(yù)沖，管道結(jié)束預(yù)沖后，于肝素預(yù)沖液中浸泡濾器0.5～1h，濾器吸附部分肝素，防止早期凝血，排除濾器及管路中的小氣泡；②嚴(yán)格監(jiān)測濾器凝血指標(biāo)，監(jiān)測血流、濾器壓、跨膜壓、靜脈壓、動(dòng)脈壓情況，觀察凝血征兆，如出現(xiàn)跨膜壓、濾器壓、管路內(nèi)血液分層、濾器顯示黑色條紋、血液顏色變暗判斷濾器及血管路的凝血情況，予以預(yù)防措施；③加強(qiáng)護(hù)理人員操作技能培訓(xùn)，加強(qiáng)其穿刺操作技術(shù)的培訓(xùn)，制訂CRRT操作規(guī)范流程并嚴(yán)格執(zhí)行，機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警第一時(shí)間處理，確保血流通暢；④在建立體外循環(huán)之前，應(yīng)用滅菌注射器抽取動(dòng)靜脈管路內(nèi)的肝素液棄去，查看是否有血凝塊，確保快速抽吸中血流量通暢，再進(jìn)行管路連接，建立體外循環(huán)，如懷疑出現(xiàn)導(dǎo)管貼壁，暫停運(yùn)轉(zhuǎn)血泵，無菌狀態(tài)下旋轉(zhuǎn)180°導(dǎo)管，應(yīng)用5ml無菌注射器進(jìn)行血液來回抽吸，確保血流通暢；⑤血小板嚴(yán)禁劇烈振蕩或靜止，避免血小板破壞、聚集，必須立即輸注血小板，應(yīng)用常規(guī)輸血濾器，輸注速度一般60～100滴/min；⑥予以正確的封管技術(shù)，對(duì)于躁動(dòng)患者進(jìn)行心理護(hù)理工作，必要時(shí)一側(cè)肢體置管或約束肢體，判斷其體位是否需要改變的需要，協(xié)助患者取最舒適體位，觀察留置管有無彎曲、變性，避免插管受壓或扭曲；⑦置換液袋更換時(shí)，輕拍，向上聚集空氣，同時(shí)避免血流速度太快引起大量空氣進(jìn)入管道。

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編輯/申磊