淺談科室護理文書質(zhì)控中的誤區(qū)及對策

近年來，隨著醫(yī)療環(huán)境的不斷惡化，各醫(yī)院護理管理者都進一步認識到了護理文書的重要性，采取了多種措施加強護理文書質(zhì)控，以期進一步提高護理文書書寫質(zhì)量。但這些措施的實施始終沒有達到預期的效果，因護理文書缺陷導致的護患糾紛時有發(fā)生。筆者從事護理文書質(zhì)控工作多年，通過對多家醫(yī)院的走訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)很多科室在護理文書質(zhì)控中都存在不同程度的誤區(qū)，現(xiàn)對這些誤區(qū)進行歸納整理，并提出相應的對策。

1護理文書質(zhì)控中存在的誤區(qū)

1.1認識方面的誤區(qū)

1.1.1重視終末質(zhì)量控制，疏忽了環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。部分科室護士長認為質(zhì)控的主要目的是保證護理文書歸檔時不出現(xiàn)過多、過大的缺陷，達到合格的水平，所以對一份護理文書的質(zhì)控工作往往等到患者出院時才進行，把護理文書從頭到尾檢查一遍，查漏補缺，缺乏實時的環(huán)節(jié)監(jiān)控。

1.1.2過分強調(diào)事后質(zhì)控，不重視原始書寫。有的科室過分依賴質(zhì)控人員的檢查，把護理文書書寫質(zhì)量的提高寄托在質(zhì)控人員的身上，忽略了對護士進行護理文書書寫的培訓指導。

1.1.3質(zhì)控工作主要是質(zhì)控人員的事情，與其他護士無關(guān)。有時在科室會看到這樣的現(xiàn)象：質(zhì)控人員負責檢查全科所有的護理文書，為了盡快完成工作經(jīng)常加班加點，而其他護士則冷眼旁觀，一副事不關(guān)己的樣子。常聽很多科室質(zhì)控人員抱怨：護理文書一旦被醫(yī)院查出有缺陷，護士長就認為我們工作沒有做到位，科室那么多護士在書寫護理文書，全靠我一個人檢查，怎么可能質(zhì)控得好？

1.1.4質(zhì)控工作可有可無，不是必須做的。部分科室護士長和質(zhì)控人員對質(zhì)控工作的重要性認識不足，認為質(zhì)控在一定程度上是為了應付醫(yī)院質(zhì)控科和護理部的檢查，只要她們沒查出問題就萬事大吉。正是在這種心理作用下導致了部分科室有時間或者醫(yī)院要檢查才進行質(zhì)控，沒時間或者醫(yī)院不檢查就放松質(zhì)控標準甚至完全不質(zhì)控的情況。

1.2人員設置方面的誤區(qū)

1.2.1質(zhì)控人員選擇不合理 為了加強護理文書的質(zhì)控檢查力度，現(xiàn)在很多科室都設置了專職的護理文書質(zhì)控人員。有的科室護士長認為護理文書質(zhì)控工作比較輕松，而且難度不高，人人都能勝任。所以，護理文書質(zhì)控員這個崗位就演變成了科室護士的一項福利，孕婦、產(chǎn)婦、體弱多病者都成了這個崗位的首要人選，并且時常更換。所以很多科室雖然設立了護理文書質(zhì)控人員，但沒有真正達到質(zhì)控的目的，導致護理文書書寫質(zhì)量始終無法提高。

1.2.2質(zhì)控員人數(shù)設置不合理，并且缺乏明確的分工 部分科室為了顯示對護理文書質(zhì)控的決心和力度，同時設立兩個或多個質(zhì)控人員，但沒有對她們進行明確的分工，導致工作上互相拖延，出了問題相互推諉。

1.3護理文書質(zhì)控修改方面的誤區(qū)

1.3.1過分追求完美 有的質(zhì)控人員要求太高，在質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)一些非關(guān)鍵字書寫錯誤，或者出入量計算相差幾毫升，就要求護士重新書寫，不僅增加了護士的工作量，加大了護士的抵觸情緒，而且破壞了護理文書的原始性。

1.3.2無原則性地與醫(yī)療記錄保持一致。質(zhì)控人員在質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致時，不分析對錯，不查找原因，一味要求護士修改護理記錄以保證和醫(yī)療記錄一致，往往將正確的記錄改錯。

1.3.3質(zhì)控人員隨意在其他護士書寫的護理文書上添加記錄。質(zhì)控人員在質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)護理文書記錄有遺漏，為圖省事，自己將遺漏的記錄補記上去，導致同一時間護理記錄筆

跡不一致。

1.4缺乏統(tǒng)一培訓，質(zhì)控標準不一致 有的科室質(zhì)控人員沒有經(jīng)過專門的質(zhì)控培訓，對護理文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標準掌握不牢，常憑自己的認識和感覺開展質(zhì)控工作，這樣的能力無法讓科室護士信服，工作難以開展。

2對策

2.1糾正觀念，正確認識護理文書質(zhì)控的重要性 護理文書是醫(yī)療護理活動中重要的法律依據(jù)，護理文書有著重要的舉證作用[1]。對護理文書進行質(zhì)量監(jiān)控和評價，是護理質(zhì)量管理的重要工作[2]。每一位護理人員都必須清醒地認識到質(zhì)控對提高護理文書書寫質(zhì)量有著舉足輕重的作用，并非可有可無，需要人人參與，并且貫穿于整個護理文書形成的全過程。質(zhì)控人員不僅要有過硬的護理學基礎(chǔ)知識和專業(yè)知識、較強的法律觀念，還必須具備縝密的思維、良好的文字表達能力和自我控制能力，能從全方位、多角度地發(fā)現(xiàn)護理文書存在的缺陷并及時予以改進?？剖以谶x擇質(zhì)控人員時，應綜合考慮上述各種因素。

2.2加強環(huán)節(jié)質(zhì)控 終末質(zhì)控的優(yōu)點是可在人員嚴重不足的情況下開展質(zhì)控工作，但其不能對患者診治、護理過程中出現(xiàn)的問題進行實時監(jiān)控，進而影響了質(zhì)控質(zhì)量和效率[3]。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，立即封存病歷，任何缺陷都來不及彌補。《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。所以，大量修改患者出院后的護理文書，這是法律所不允許的。因此護理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控的關(guān)鍵應放在環(huán)節(jié)質(zhì)量。科室應建立護士-責任組長-質(zhì)控組長-護士長四級質(zhì)控體系，使人人都參與到質(zhì)控工作中來。護士采取自查與互查相結(jié)合的辦法，首先由護士對自己當班書寫的各種護理文書進行自查，然后由下一班護士檢查上一班護士書寫的記錄，實行護士之間互查。責任組長負責檢查所分管床位的所有護理文書，至少檢查2次/w。質(zhì)控組長每日對全科的危急重癥護理文書進行檢查，并對普通護理文書進行抽查，抽查率不低于30%。護士長每日抽查前1d的危急重癥護理文書，審閱質(zhì)控組長的質(zhì)控結(jié)果，并對出院護理文書進行終末質(zhì)控。在這個質(zhì)控體系中，大家各司其職，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋和改進。護士長每周對護理文書質(zhì)控情況進行匯總，每月底組織全科護士對當月護理文書書寫質(zhì)量進行講評，提出改進措施，并在下1個月跟蹤檢查改進情況，達到持續(xù)質(zhì)量改進。

2.3加強法律知識的培訓和學習 為防范醫(yī)療事故的發(fā)生，護理人員必須認真學習《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》及其他與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律法規(guī)，充分認識到護理文書是護士對患者實施全面護理過程的真實記錄，不能隨意涂改和偽造?！恫v書寫基本規(guī)范》明確提出：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。

2.4加強醫(yī)護溝通和交流 醫(yī)護人員要充分認識到如果醫(yī)護記錄不相符，就失去了其作為法律憑證的作用，可能導致醫(yī)院在醫(yī)療糾紛中處于極其被動的狀態(tài)，承擔不該承擔的責任。當發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致時，雙方應第一時間進行溝通和交流，仔細查找存在差異的原因，確保病歷書寫的一致性、正確性。

2.5統(tǒng)一標準，加強培訓 護理部應根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》及其他相關(guān)法律法規(guī)并結(jié)合醫(yī)院實際情況制定《護理文書書寫規(guī)范》和《護理文書書寫質(zhì)量評估標準》，由質(zhì)控科負責對全院護士進行統(tǒng)一培訓，每年不少于2次，使護士在實際執(zhí)行中有章可循，有據(jù)可查，從源頭上預防和減少護理文書缺陷的發(fā)生。

總之，護理文書書寫質(zhì)量事關(guān)護理安全，護理文書質(zhì)控是提高護理文書書寫質(zhì)量的必要保證，必須正確認識到護理文書質(zhì)控方面存在的各種誤區(qū)，并從根本上給予解決，使護理文書規(guī)范化書寫成為一種習慣、及時高效的質(zhì)控成為一種常態(tài)，才能使護理文書書寫質(zhì)量得到真正的提高。

參考文獻：

[1]劉麗萍.運用持續(xù)質(zhì)量改進模式規(guī)范護理文書書寫[J].護士進修雜志，2011，26（19）：1746-1747.

[2]賀錦花，謝繼英，孫玉紅.護理文書書寫質(zhì)量評價標準細則的制定及應用實踐[J].護理學雜志，2010，25（6）：1-4.

[3]謝小燕，馬均華，劉茂英，等.改進質(zhì)控方式提高護理文書書寫質(zhì)量[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20（1）：61-63.

編輯/張燕