11例食管癌術(shù)后乳糜胸的臨床分析

摘要：目的 總結(jié)食管癌手術(shù)后并發(fā)乳糜胸的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析11例食管癌手術(shù)后并發(fā)乳糜胸的診治情況。結(jié)果 治愈11例，其中保守治療7例，有6例得到治愈，另外1例轉(zhuǎn)胸腔鏡手術(shù)治療；有4例因引流液多，直接行胸腔鏡手術(shù)治療，均痊愈。結(jié)論 結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查及胸水引流量可對(duì)食管癌術(shù)后乳糜胸進(jìn)行確診，對(duì)保守治療無效或引流液量大者，果斷實(shí)施手術(shù)是積極有效的治療方式。

關(guān)鍵詞：食管癌；乳糜胸；胸腔鏡手術(shù)

乳糜胸是食管癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約為0.4～2.6%[1]，患者會(huì)喪失大量的乳糜液，使得患者機(jī)體的代謝和免疫功能紊亂，發(fā)生嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，會(huì)危及患者的生命。有資料顯示，其病死率為16～50%[2]。2002年3月～2013年6月，我科治療食管癌根治術(shù)后并發(fā)乳糜胸 11 例，現(xiàn)將11例患者的診治體會(huì)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組食管癌根治術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者11例，其中男性7例，女性4例，年齡41～69歲。其中上段食管癌2例，下段食管癌2 例，中段食管癌 7 例。左胸切除、頸部吻合術(shù)9例，右胸、腹經(jīng)路胸內(nèi)器械吻合術(shù)2例，于術(shù)后 4～5 d 診斷乳糜胸。表現(xiàn)為引流管內(nèi)較多液體流出，呈淡血性或略渾濁、乳白色，胸腔引流量為 500～2200 ml/d，乳糜實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性。

1.2方法

1.2.1保守治療 對(duì)于確診乳糜胸的患者，為了保持胸管通暢，應(yīng)立即采取完全禁食、并給予全胃腸外的營(yíng)養(yǎng)支持。輸血，補(bǔ)充白蛋白、血漿，抗感染。使患者水、電解質(zhì)平衡得到保持。并預(yù)防感染，必要時(shí)給予患者胸腔引流管注入50%葡萄糖液 75 ml加紅霉素粉針1g ，注藥前30min給予1%利多卡因 15 ml注入胸膜腔減輕胸痛，1次/d，持續(xù)5d左右。胸腔內(nèi)注入后，采取頭高足低位、俯臥位、仰臥位等體位，5 min翻轉(zhuǎn) 1 次，重復(fù) 2 次，從而確保藥物充分吸收，于治療結(jié)束后 4～5 d 進(jìn)行二次灌注治療。有的患者可以達(dá)到治愈。

1.2.2手術(shù)治療 對(duì)于經(jīng)保守治療無效，每天乳糜液引流未見減少、患者營(yíng)養(yǎng)消耗較大的情況，就必須進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)胸水引流量>1000ml/d的患者確診后直接手術(shù)治療?；颊呔捎糜倚厝肼返碾娨曅厍荤R膈肌上胸導(dǎo)管縫扎術(shù)的手術(shù)方法。

2結(jié)果

本組7例胸水引流量 ≤1000ml/d乳 糜胸患者先行保守治療，其中治愈6例，保守治療效果不佳1例改行手術(shù)治療。4例胸水引流量 >1000ml/d乳糜胸患者經(jīng)確診后直接行手術(shù)治療。本組11例乳糜胸患者均治愈出院，無1例死亡。

3討論

術(shù)后乳糜胸診斷并不困難，除胸腔積液的特征如胸悶、氣短、心悸，呼吸困難等外，還可根據(jù)胸水的顏色和量來判斷。單純?nèi)槊油庥^呈乳白色，渾濁，濃稠似米湯狀，無氣味。早期主要表現(xiàn)為引流液持續(xù)增加，或減少后再次增加，或引流量≥500 ml/24 h，則提示為乳糜胸[3]。食管癌術(shù)后早期進(jìn)食，此時(shí)乳糜液中的脂肪含量較少，胸液色澤淡紅或淡黃。若呈牛乳樣外觀，則應(yīng)特別注意，如若條件允許，可經(jīng)胃管注入高脂肪乳劑，胸液增多，蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性則可確診[4]。

患者發(fā)生乳糜胸主要有以下幾種原因：①胸導(dǎo)管壁比較薄并且與食管相伴而行，比較容易受損傷；②手術(shù)前行根治性放療的時(shí)候，胸導(dǎo)管損傷的機(jī)會(huì)隨著食管癌周圍瘢痕形成的增加而增加；③胸導(dǎo)管有較多的解剖變異，即使手術(shù)中遠(yuǎn)離胸導(dǎo)管走形的操作亦有被損傷的可能；④中晚期食管癌患者的瘤體過大，有比較明顯的外侵傾向，并緊密的粘連周圍的組織，在手術(shù)中進(jìn)行銳性剝離及解剖時(shí)就比較容易損傷到胸導(dǎo)管主干及側(cè)支；⑤在胸導(dǎo)管與淋巴系統(tǒng)之間存在有較多的交通支[5]，因此，在清掃淋巴結(jié)時(shí)，損傷這些交通支的可能性較大。

作為食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，合并乳糜胸的發(fā)生導(dǎo)致患者身體水電解質(zhì)失調(diào)，造成低蛋白血癥、代謝紊亂等，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)臟器衰竭導(dǎo)致患者死亡[6]。

乳糜胸診斷確定后，要進(jìn)行積極的全身治療和實(shí)驗(yàn)性的保守治療，尤其是乳糜瘺量 <500 ml/d 者常可通過保守治療而治愈。目前，常用的胸腔內(nèi)注射藥物有高滲糖、四環(huán)素、甲醛、紅霉素、滑石粉、凝血酶等，高滲糖能促進(jìn)胸膜粘連，紅霉素能刺激胸膜炎性反應(yīng)，先于注藥前30min胸膜腔注入利多卡因能夠減輕胸痛。如果患者出現(xiàn)以下情況：①每日的乳糜液量很大；②乳糜胸經(jīng)過保守治療后乳糜液沒有明顯的減少趨勢(shì)，以上情況就應(yīng)選擇采用手術(shù)治療。近年來， 電視胸腔鏡的發(fā)展為乳糜胸的治療提供了新的方法。胸腔鏡與開胸手術(shù)有同樣的效果， 減少了開胸手術(shù)的創(chuàng)傷?；謴?fù)快， 易為患者接受， 大大縮短住院， 降低了住院費(fèi)用， 解決了以往對(duì)于二次開胸手術(shù)時(shí)機(jī)把握難的問題， 成為治療開胸術(shù)后乳糜胸的首選方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]傅 勇，周瑜，黃濤，等.食管癌術(shù)后乳糜胸的診斷與治療[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（12）： 1183 -1184.

[2]范存峰，王紅巖，張燦斌，等.食管癌術(shù)后乳糜胸的原因分析與治療[J]. 河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，30（1）：56-57.

[3]王海東，楊康，吳蔚，等. 食管、賁門癌術(shù)后乳糜胸的診斷和外科治療[J]. 中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2008，3（4）：218 -220.

[4]Stager V，Le L，Wood RE. Postoperative chylothorax successful-ly treated using conservative strategies. Proc Bayl UnivMed Cent，2010，23（2）：134 -138.

[5]KolschmannS，Ballin A，JuergensUR，et al. Talcpleurodesisin malignant pleural effusions. Pneumologie，2006，60（2）： 89-95.

[6]朱勇，于海明，張宇，等. 肺癌術(shù)后乳糜胸的治療對(duì)策[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（14）：77 -78.

編輯/王海靜