提高門診處方質(zhì)量，促進臨床合理用藥

摘要：目的 提高處方質(zhì)量，促進合理用藥。方法 以《處方管理辦法》為依據(jù)，將存在質(zhì)量問題的門診處方分為\"書寫不規(guī)范處方\"和\"用藥不合理處方\"兩類，分析其潛在的危害和產(chǎn)生的原因，并提出相應的對策。結(jié)果 關注和重視\"書寫不規(guī)范處方\"和\"用藥不合理處方\"潛在的危害，并采取相應的措施，以杜絕\"書寫不規(guī)范處方\"、減少\"用藥不合理處方\"。結(jié)論 對提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，具有極其重要的意義。

關鍵詞：門診處方；質(zhì)量；合理用藥

處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的，由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。隨著2007年5月1日《處方管理辦法》的施行，醫(yī)院的門診處方質(zhì)量雖然有了一定的提高，但是由于各種原因，書寫不規(guī)范、用藥不合理的門診處方在許多醫(yī)院仍然存在，這直接關系到患者合理用藥和醫(yī)院的健康發(fā)展，故筆者認為要改善臨床用藥不合理現(xiàn)象，首先應從門診處方質(zhì)量抓起，希望能引起關注和重視。

1存在質(zhì)量問題的門診處方

依據(jù)《處方管理辦法》相關條款，可將存在質(zhì)量問題的門診處方分為兩類：\"書寫不規(guī)范處方\"和\"用藥不合理處方\"。

1.1\"書寫不規(guī)范處方\"的表現(xiàn)形式及潛在的危害

1.1.1處方\"前記\"書寫不規(guī)范 具體表現(xiàn)為：醫(yī)生不按規(guī)定書寫\"臨床診斷\"或不寫\"臨床診斷\"，導致藥師不能判斷處方用藥是否合理；將患者\"年齡\"錯寫為\"成人\"或\"小兒\"等；對新生兒、嬰幼兒的\"年齡\"不按規(guī)定書寫\"日、月齡\"，且未按規(guī)定標明\"體重\"，導致藥師發(fā)藥時無法向患者交待準確的用法用量；家庭\"住址\"未寫或書寫不規(guī)范，如寫成\"市內(nèi)\"或\"城關\"，毫無意義，無從查找，萬一發(fā)生調(diào)劑差錯或藥品不良反應時，導致對相關患者的及時告知、聯(lián)系或回訪服務造成很大的困難、不方便。

1.1.2處方\"正文\"書寫不規(guī)范 具體表現(xiàn)為：醫(yī)生書寫處方時不認真、不嚴謹，字跡潦草、拖泥帶水，形同天書，如\"他巴唑\"與\"地巴唑\"、\"消炎痛\"與\"消心痛\"等，看上去模棱兩可，容易導致藥師對藥品的名稱、規(guī)格、劑量辨識、區(qū)分不清而發(fā)生差錯事故；不按規(guī)定書寫\"甲硝唑\"、\"利巴韋林\"、\"諾氟沙星\"等藥品\"通用名稱\"，仍然使用\"滅滴靈\"、 \"病毒唑\"、 \"氟哌酸\"等\"商品名\"；未按規(guī)定注明藥品\"劑型\"；藥品\"劑型\"書寫錯誤，如將\"片劑\" 錯寫成\"膠囊劑\"或?qū)"丸劑\"錯寫成\"片劑\"等；藥品\"規(guī)格\"漏寫或書寫有誤；藥品\"劑量\"單位書寫錯誤，如將\"mg\"錯寫成\"g\"等；不按規(guī)定書寫藥品的\"用法用量\"，而仍然使用\"仿服\"、\"遵醫(yī)囑\"、 \"備用\"等字眼代替，使患者很難把握藥品正確的使用方法和用藥劑量。

潛在的危害：由于藥品\"同名異藥\"現(xiàn)象很多，如\"心腦康、婦康片、婦寧\"等名稱相同的藥品至少具有兩種用藥途徑、功能主治各不相同的藥物，很容易造成\"藥師誤發(fā)、患者誤用\"。而且同一藥品也分別具有不同劑型、不同規(guī)格、不同用藥途徑的品種，一字之差的不同藥品也大量存在，藥師若不認真調(diào)配、復核，很容易發(fā)生差錯事故，不但不能治病，反而有可能致命。

1.1.3 醫(yī)師簽名不規(guī)范 具體表現(xiàn)為：沒有取得處方權(quán)的醫(yī)生開具的處方未經(jīng)過有處方權(quán)的醫(yī)生審核并簽名；醫(yī)生簽名與醫(yī)務科備案的醫(yī)生簽字式樣明顯不相符，甚至有的實習生或者試用期的醫(yī)生直接冒充、仿照值班醫(yī)生在處方上簽名；醫(yī)生在書寫藥品名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量時有明顯的涂改痕跡，而沒有按規(guī)定在修改處重新簽名等。若一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，相關藥師也難逃責任！

1.2\"用藥不合理處方\"的表現(xiàn)形式及嚴重危害

1.2.1 抗生素的用藥不合理 具體表現(xiàn)為：未經(jīng)病原學診斷和藥敏試驗，無指征的使用抗生素，如感冒多為病毒感染，卻首選抗生素治療，用藥不對癥；選藥不當，用藥不對癥或違反用藥禁忌，如小兒和哺乳期婦女選用喹諾酮類藥物治療，威脅到小兒的正常發(fā)育；溶媒選擇不當，如應該用生理鹽水溶解的抗生素卻用PH值不適宜的葡萄糖注射液溶解，導致藥品效價降低、致敏物質(zhì)增加；聯(lián)合用藥不合理，如氧氟沙星和環(huán)丙沙星聯(lián)合使用，屬于同類藥物重復用藥，明顯增加了藥物的毒副作用；超劑量用藥；給藥方法不合理，如給藥間隔時間、給藥途徑不對等。

1.2.2特殊人群的用藥不合理 主要包括嬰幼兒、老年人、孕婦、哺乳期婦女等人群的不合理用藥。

1.2.3相關資料反映的用藥不合理 據(jù)岳西縣衛(wèi)生局組織專家調(diào)查顯示，約有10%的傳統(tǒng)處方存在用藥不合理現(xiàn)象，最常見的有抗生素、激素的亂用和濫用，多種藥物聯(lián)用存在配伍禁忌，以及大處方等問題[1]。

1.2.4嚴重危害 據(jù)WHO公布的資料表明，全世界約1/3死亡不是疾病本身，而是用藥不合理所致。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國每年有8萬人直接或間接死于濫用抗菌藥物。

2存在質(zhì)量問題的門診處方產(chǎn)生的原因

2.1醫(yī)生作為處方的開具者，是處方存在質(zhì)量問題的源頭。

2.1.1醫(yī)生在臨床中出現(xiàn)用藥不合理，這既與醫(yī)生的職業(yè)道德素養(yǎng)有關，也與其臨床用藥知識不足有關[2]。

2.1.2長期以來，醫(yī)生對處方的重要性認識不夠，在書寫處方過程中，態(tài)度不認真、不嚴謹，隨意性強，字跡潦草，養(yǎng)成了處方\"書寫不規(guī)范\"的壞習慣。

2.1.3醫(yī)生對某些藥品的劑型、規(guī)格、用法、用量、藥物相互作用、不良反應、用藥禁忌等信息資料缺乏詳細的了解，憑印象隨意開具處方，導致藥品劑型、規(guī)格、用法用量書寫錯誤以及藥品配伍組方、藥物聯(lián)用不合理等現(xiàn)象發(fā)生。

2.2藥師把關不嚴 《處方管理辦法》規(guī)定：\"藥師要對處方用藥的適宜性進行審核\"；\"藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑\"。由此可見，藥師作為處方的執(zhí)行者，應依法享有處方監(jiān)督、審核權(quán)。然而在診療過程中，由于醫(yī)生是主體，藥師處于從屬地位、無權(quán)對醫(yī)生發(fā)號施令，只能囑咐患者去找醫(yī)生修改，最終為難的是患者！因此對某些\"書寫不規(guī)范\"的門診處方，藥師只好友情操作，先行方便患者，雖然表面上提高了醫(yī)院當時的患者滿意度，但無疑助長了相關醫(yī)生的不規(guī)范行為，也為臨床合理用藥埋下了很大的隱患！

2.3藥師的專業(yè)水平有待提高 由于藥師的專業(yè)技術(shù)層次各不相同，某些藥師由于臨床藥學知識的欠缺，對有些\"用藥不合理處方\"缺乏準確的判斷、識別能力。

2.4職能部門監(jiān)管不力 醫(yī)務科、藥劑科對處方管理重視不夠，缺少行之有效的管理方法，助長了在診療活動中\(zhòng)"醫(yī)生書寫處方不規(guī)范、藥師調(diào)配處方把關不嚴\"的不良風氣。

3對策

3.1從源頭抓起，規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為

3.1.1加強醫(yī)德醫(yī)風教育，嚴格貫徹《處方管理辦法》 對醫(yī)生應加強醫(yī)德醫(yī)風教育，提高其職業(yè)道德修養(yǎng)，讓醫(yī)生自覺拋棄個人利益，全心全意為患者服務，使其及時糾正在診療過程中曾經(jīng)出現(xiàn)的\"抗生素濫用\"、\"大處方\"等用藥不合理行為。加大對《處方管理辦法》的學習力度，開辦\"處方規(guī)范書寫及合理用藥\"培訓班，使醫(yī)生及時改變處方\"書寫不規(guī)范\"的行為，以杜絕\"書寫不規(guī)范處方\"。

3.1.2加強醫(yī)生的藥學知識培訓，提高醫(yī)生合理用藥水平 醫(yī)院應定期組織醫(yī)生參加臨床藥學知識的學習、培訓，加強對《抗茵藥物臨床應用指導原則》等臨床藥學知識的學習力度，及時了解國內(nèi)外臨床藥學的新知識、新動態(tài)，不斷更新、完善藥學專業(yè)知識，努力提高醫(yī)生的臨床合理用藥水平，盡量減少\"用藥不合理處方\"的產(chǎn)生。

3.1.3加強信息溝通，為醫(yī)生提供信息支持 藥劑科應通過制定《醫(yī)院基本用藥目錄》、編輯醫(yī)院《藥訊》、開發(fā)醫(yī)院合理用藥信息系統(tǒng)軟件，構(gòu)建醫(yī)院信息服務平臺，全方位為醫(yī)生提供信息支持，使醫(yī)生在開具處方、選用藥品時做到心中有數(shù)，自覺提高處方質(zhì)量。

3.2強化藥師的教育、管理，規(guī)范藥師執(zhí)業(yè)行為

3.2.1依法履行藥師職責，嚴把處方質(zhì)量關 藥劑科應組織藥師認真學習《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)，讓藥師明確職責所在，及時轉(zhuǎn)變思想觀念，嚴把處方質(zhì)量關，加強對處方的審核、監(jiān)督力度，勇于向\"書寫不規(guī)范\"、\"用藥不合理\"的問題處方宣戰(zhàn)！

3.2.2加強藥師繼續(xù)再教育，提高藥師專業(yè)水平 藥師應通過參加院內(nèi)學術(shù)講座，外出進修、培訓，訂閱專業(yè)期刊等途徑，及時更新、完善藥學專業(yè)知識，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，努力提高對\"用藥不合理處方\"的判斷、識別能力，及時發(fā)現(xiàn)并糾正臨床用藥不合理現(xiàn)象。

3.3協(xié)調(diào)醫(yī)藥關系，加大監(jiān)管、處罰力度 成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組，以協(xié)調(diào)醫(yī)務科、藥劑科之間的矛盾和分歧，促進醫(yī)生、藥師之間的溝通、理解，加強彼此的團結(jié)、協(xié)作。并加大監(jiān)督、處罰力度，定期開展處方點評和合理用藥監(jiān)測工作，對\"書寫不規(guī)范處方\"和\"用藥不合理處方\"的相關醫(yī)生進行批評、教育，對屢教不改的醫(yī)生給予院內(nèi)通報批評，對情節(jié)嚴重的醫(yī)生要依法嚴懲。

4結(jié)論

合理用藥是當前我國乃至全世界所面臨的難題和重要課題，也是全體醫(yī)藥工作者在臨床工作中的重點和難點，\"以合理用藥為核心\"的臨床藥學已經(jīng)成為醫(yī)院藥學的發(fā)展方向，門診處方作為患者合理用藥的源頭，理應引起關注和重視。因此在當前\"以患者合理用藥為中心\"的醫(yī)療服務模式下，只要嚴格貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》，堅持從門診處方質(zhì)量抓起，杜絕\"書寫不規(guī)范處方\"、\"減少用藥不合理處方\"，就一定能促進合理用藥，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟！

參考文獻：

[1]郭民生，劉和風，王志賢，等.農(nóng)村合作醫(yī)療門診推行\(zhòng)"套餐處方\"自助服務探討[J].中國藥房，2005，16（11）：809.

[2]呂志華，傅鷹.患者希望醫(yī)生告知藥品不良反應的信息[J].藥物流行病學，2002，11（1）：45.

編輯/申磊